En los pacientes con cardiopatía isquémica portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI), se sabe que tanto la ablación con catéter como los fármacos antiarrítmicos disminuyen el número de descargas. Sin embargo, en el escenario de los pacientes naïve, sin tratamiento antiarrítmico previo al primer episodio de taquicardia ventricular (TV), se desconoce qué terapia es mejor.
El objetivo de este estudio es comparar la eficacia y la seguridad de la ablación con catéter frente al tratamiento médico en este grupo de pacientes, como primera línea de tratamiento en pacientes portadores de DAI que presentan una taquicardia ventricular sintomática.
El estudio SURVIVE-VT es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico (9 centros españoles liderados por el Instituto de Investigación Biomédica del Hospital Gregorio Marañón), aleatorizado y abierto que incluye pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular que presentaban una taquicardia ventricular sintomática (descarga apropiada por TV, TV sostenida con síncope o TV tratada con terapia antitaquicardia). Los pacientes eran aleatorizados 1:1 a recibir ablación endocárdica de sustrato o fármacos antiarrítmicos (amiodarona y/o sotalol con betabloqueante). El objetivo primario era un combinado de muerte cardiovascular, descarga apropiada de DAI, hospitalización o empeoramiento de insuficiencia cardiaca o complicación grave del tratamiento. Entre las complicaciones de la ablación se incluían: infarto, derrame pericárdico grave, accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (ACV/AIT), sangrado que precisara de transfusión o cirugía. En el grupo farmacológico se consideraba complicación un ingreso por insuficiencia cardiaca, mortalidad o taquicardias ventriculares lentas no detectadas por el dispositivo debidas al propio tratamiento médico. El análisis del endpoint primario se realizó por intención de tratar.
En el estudio se incluyó un total de 144 pacientes (un 80% de los 180 calculados inicialmente como tamaño muestral). La edad media fue de 70 años, con un 96% de varones y sin diferencias en las características entre grupos. 72 pacientes fueron aleatorizados al grupo de ablación (de los cuales 65 recibieron el procedimiento), mientras que en el grupo farmacológico recibieron el tratamiento 70 de los 73. El periodo de seguimiento fue de 24 meses. El objetivo primario se produjo en 20 pacientes (28%) en el grupo de ablación frente a 34 (46,6%) en el grupo farmacológico (hazard ratio 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,30-0,90; p = 0,021) con un número necesario para tratar de 4,6; IC 95%: 2,5-25). Esta diferencia en el endpoint primario se produjo principalmente a expensas de una reducción en el número de complicaciones relacionadas con el tratamiento: 7 (9,9%) frente a 21 (28,8%) (HR 0,30; IC 95%: 0,13-0,71; p = 0,006). No hubo diferencias en hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca 8 (11,3%) frente a 13 (17,8%) (HR 0,56; IC 95%: 0,23-1,35; p = 0,198) ni tampoco en mortalidad cardiovascular 3 (4,2%) frente a 3 (4,1%) (HR 0,93; IC 95%: 0,19-4,61; p = 0,929). Merece la pena mencionar que la mayor parte de las complicaciones secundarias al tratamiento farmacológico (15) fueron episodios de taquicardia ventricular lenta o incesante no detectados por el dispositivo y que motivaban el ingreso del paciente.
Como conclusión del estudio, en los pacientes con cardiopatía isquémica, portadores de DAI (sin tratamiento antiarrítmico previo) y en ritmo sinusal, que presentan un episodio de taquicardia ventricular sintomática, la ablación con catéter de sustrato reduce el objetivo compuesto de muerte cardiovascular, descarga apropiada de DAI, hospitalización por insuficiencia cardiaca o complicación grave del tratamiento comparado con los fármacos antiarrítmicos.
Comentario
El estudio SURVIVE-VT es el primer ensayo que trata de estudiar el papel de la ablación de sustrato como estrategia terapéutica de primera línea en los pacientes con cardiopatía isquémica que presentan un primer episodio de TV.
Se sustenta en una evidencia sólida que tanto el desfibrilador automático implantable como la ablación tienen en estos pacientes. Por un lado, sabemos, que el DAI disminuye la mortalidad total en los pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular (FEVI < 35%). Por otro lado, también conocemos que tanto el tratamiento con fármacos antiarrítmicos (FAA) como la ablación de TV disminuyen el número de descargas apropiadas (lo que supone un beneficio en términos de calidad de vida, incluso mortalidad en estos pacientes). Y en los últimos años, se han publicado varios estudios en los que se ha demostrado que en aquellos pacientes que están bajo tratamiento con fármacos antiarrítmicos y presentan episodios de TV, la ablación es superior al tratamiento médico en disminuir el número de eventos y de descargas (si bien no ha demostrado claro beneficio en la mortalidad).
Con este conocimiento previo, los investigadores de este estudio se proponen conocer si la ablación es superior, en términos de eficacia y seguridad, al tratamiento médico como estrategia de primera línea. Por lo tanto, seleccionaron una muestra de 140 pacientes (algo menos de lo calculado en el diseño del estudio, que eran 180) con cardiopatía isquémica (con > 6 semanas desde el infarto), disfunción ventricular que presentaran una taquicardia ventricular sintomática. En su mayoría eran portadores de DAI si bien en algunos casos (5 pacientes) el desfibrilador se implantó en el momento de la inclusión en el estudio. En todos los pacientes incluidos se programó el dispositivo con los mismos tres rangos de terapia (TV1, TV2 y FV) para evitar diferencias en la detección de las arritmias.
En cuanto al diseño, cabe mencionar que hubo un importante crossover en cuanto a tratamiento. De los 71 pacientes del grupo de ablación, hubo 8 pacientes (10%) que finalmente recibieron tratamiento farmacológico (4 de ellos antes de alcanzar el objetivo primario) y de los 73 pacientes del grupo farmacológico, 18 fueron sometidos a ablación por recurrencia de TV (aunque solo uno antes de alcanzar el objetivo primario). Recordar aquí que el análisis se realizó por intención de tratar con el tratamiento asignado durante la aleatorización.
En cuanto a los resultados, se observa que el resultado fue concluyente y favorable al tratamiento con ablación en el objetivo primario. Sin embargo, al desglosar los diferentes elementos incluidos en el mismo, vemos que no se produce reducción en la mortalidad cardiovascular, en las hospitalizaciones ni tampoco en las descargas de DAI. El beneficio principal se produce en la reducción de las complicaciones, siendo estas en su mayoría taquicardias ventriculares lentas y sostenidas por el tratamiento antiarrítmico. Esta variable también aparece como objetivo secundario en el diseño del estudio y se podría cuestionar hasta qué punto se puede considerar como una complicación del tratamiento, si bien es cierto que los fármacos favorecen el enlentecimiento del ciclo de la taquicardia, haciéndola más estable y refractaria a las terapias antitaquicardia.
La conclusión del estudio es clara en cuanto a la superioridad del tratamiento de ablación, pero cabría mencionar varias limitaciones. Por un lado, se trata de un estudio abierto y además con una muestra pequeña e inferior a la estimada en el diseño (hubo incluso que ampliar los criterios de inclusión para poder acelerar el tiempo de reclutamiento durante el estudio). El estudio es extrapolable solo al escenario de la cardiopatía isquémica (no otro tipo de cardiopatía) y a la técnica de ablación de sustrato (por lo tanto, en centros donde la experiencia con esta sea menor no se podrían sacar las mismas conclusiones). Por último, el reclutamiento se inició en 2010 y se finalizó en 2017. En estos últimos doce años, si bien no ha cambiado mucho el tratamiento farmacológico, sí que ha habido grandes avances en las técnicas de ablación por lo que estos resultados podrían diferir si se hicieran con las técnicas de mapeo electroanatómico y ablación más modernas.
Referencia
Substrate ablation vs antiarrhytmic drug therapy for symptomatic ventricular tachycardia
- Ángel Arenal, Pablo Ávila, Javier Jiménez-Candil, Luis Tercedor, David Calvo, Fernando Arribas, Javier Fernández-Portales, José Luis Merino, Antonio Hernández-Madrid, Francisco J. Fernández-Avilés, Antonio Berruezo.
- J Am Coll Cardiol 2022;79:1441-1453.
