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El calcio score como predictor de la progresión de la aterosclerosis coronaria en pacientes sintomáticos

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La puntuación de calcio coronario (calcio score) mediante tomografía computarizada (TC) no permite caracterizar de forma completa la presencia de enfermedad coronaria del paciente, siendo preciso el empleo complementario de la angiografía coronaria con TC para realizar un estudio completo. Sin embargo, la utilidad del calcio score de forma aislada como predictor de la progresión de la placa en pacientes sintomáticos no está bien establecida.

El estudio publicado por Hollenberg et al.1 es un registro prospectivo multicéntrico, en el que se incluyeron 698 pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria, a los que se realizó dos TC de arterias coronarias de forma seriada, separados de 3,5 a 4 años. El objetivo principal del estudio fue determinar el valor predictivo del score de calcio en pacientes con lesiones coronarias no calcificadas obstructivas y no obstructivas, así como sobre la progresión del volumen de la placa. 

El análisis fue realizado dividiendo a los pacientes en cuatro grupos de estudio: calcio score de 0, 1-99, 100-399 y ≥ 400. La progresión de la placa fue medida mediante modelos de regresión lineal multivariante de progresión del calcio score. El riesgo de eventos cardiovasculares a una mediana de 10,7 años de seguimiento fue estimado mediante modelos de riesgo proporcional de Cox.

El calcio score al inicio del estudio demostró una relación proporcional significativa con el volumen de placa (de 30,4 a 522,4 mm3; p < 0,001) y la prevalencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva (de 1,4% a 49,1%; p < 0,001). En aquellos pacientes que presentaron al inicio del estudio un calcio score < 100, la presencia de enfermedad coronaria no obstructiva fue frecuente (del 40% en los pacientes con calcio score = 0, y del 89% en pacientes con calcio score 1-99), y en su mayoría con placas no calcificadas. En el seguimiento, aquellos pacientes con calcio score ≥ 100 presentaron una mayor progresión en el volumen de la placa (p < 0,001), mayor desarrollo de nuevas lesiones y mayor gravedad del grado de estenosis (p < 0,001). Por otro lado, se observaron diferencias en cuanto a las características de la placa: los pacientes con calcio score < 100 mostraron progresión fundamentalmente a expensas de placa no calcificada, mientras que aquellos con calcio score ≥ 400 presentaron de forma desproporcionada progresión de las lesiones calcificadas. Asimismo, se observó un aumento gradual del riesgo de eventos cardiovasculares adversos en función del calcio score, con un riesgo del 3,3% en los pacientes con arterias coronarias no calcificadas, frente a un 21,9% de los pacientes con un calcio score ≥ 400 al inicio.

Como conclusión del estudio, aunque el calcio score solo permite clasificar parcialmente la enfermedad coronaria, permite diferenciar el grado de progresión de la enfermedad aterosclerótica. Así, aquellos pacientes sintomáticos con calcificación coronaria mínima o leve se encuentran en fases iniciales de la aterosclerosis, y con el tiempo desarrollan lesiones habitualmente no calcificadas y no obstructivas. Por el contrario, los pacientes sintomáticos con calcio score más elevado presentan enfermedad coronaria obstructiva y lesiones calcificadas, reflejando un estadio más avanzado en la progresión de la aterosclerosis. El calcio score permite caracterizar la carga de aterosclerosis coronaria, y estratificar el pronóstico de los pacientes a largo plazo.

Comentario

La medida del calcio score es una técnica de imagen sencilla, rápida y barata, que permite detectar y cuantificar la presencia de enfermedad coronaria calcificada. Por ello, las guías de práctica clínica apoyan su empleo en prevención primaria para permitir una mejor estratificación del riesgo de pacientes asintomáticos. Sin embargo, el calcio score no permite identificar la presencia de lesiones coronarias no calcificadas, por lo que no identifica a algunos pacientes con enfermedad coronaria no calcificada que también se encuentran en riesgo de progresión de la placa aterosclerótica, incluyendo el desarrollo de enfermedad coronaria obstructiva. Por este motivo, el calcio score no se suele utilizar de forma aislada en pacientes asintomáticos, siendo utilizado habitualmente de forma complementaria a la angiografía coronaria con TC. Diferentes estudios, como el PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) y el SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart) han demostrado que un número importante de pacientes con calcio score de 0 presentan enfermedad coronaria no calcificada.

En este estudio, los autores presentan una cohorte prospectiva de 698 pacientes sintomáticos, a los que se realizó TC coronario de forma seriada. Los pacientes con ausencia de calcificación coronaria (calcio score de 0) o calcificación mínima (calcio score de 1-99) presentaron una prevalencia importante de aterosclerosis, si bien en su mayoría se trataba de lesiones no obstructivas y no calcificadas, y con un menor volumen que los pacientes con calcio score más alto. Con ello, estos pacientes presentaron una tasa significativamente menor de eventos cardiovasculares adversos durante el seguimiento. No obstante, estos pacientes presentaron progresión del volumen de la placa y desarrollo de nuevas lesiones no obstructivas. Por el contrario, los pacientes con calcio score más alto presentaron una aterosclerosis coronaria más avanzada, con una progresión más rápida y un mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria obstructiva, con un mayor volumen de la placa, lesiones más calcificadas y que condicionaban estenosis más grave. Este estudio muestra, aparte del conocido valor pronóstico del calcio score, que la puntuación del calcio score permite determinar, aunque de forma incompleta, patrones de aterosclerosis diferentes.

“La puntuación del calcio score permite determinar, aunque de forma incompleta, patrones de aterosclerosis con diferente pronóstico”, explica @analaffond. #BlogSEC Tuitéalo

Este estudio presenta una serie de limitaciones. La principal limitación es el tamaño del estudio, que no presentaba potencia estadística suficiente para la detección de eventos adversos. El hecho de que se utilizase un umbral de 130 UH para la detección de lesiones calcificadas puede no haber sido lo suficientemente sensible, ya que, de acuerdo a estudios recientes, este umbral debe ajustarse al tipo de escáner y área corporal del paciente. Por otro lado, en el estudio no se detalla la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular a lo largo del tiempo ni la prescripción de tratamientos modificadores de la enfermedad, como la terapia antiagregante o hipolipemiante, que sin duda habrían tenido un impacto en la progresión de la aterosclerosis. A pesar de ello, los resultados del estudio parecen bastante robustos, de tal manera que el calcio score podría permitir identificar a aquellos pacientes con aterosclerosis coronaria más avanzada, en los que podría estar indicada una estrategia terapéutica más agresiva desde el inicio de la enfermedad.

En la actualidad, la angiografía coronaria no invasiva mediante TC está muy protocolizada y automatizada, se realiza con bajas dosis de radiación y emplea una pequeña cantidad de contraste, con un bajo riesgo de nefropatía. A pesar de los resultados de este estudio, dada la mayor información que proporciona la angiografía coronaria mediante TC, parece poco probable que el calcio score aislado pueda sustituir al TC coronario en pacientes sintomáticos.

Referencia

Relationship between coronary artery calcium and atherosclerosis progression among patients with suspected coronary artery disease

  • Emma J. Hollenberg, Fay Lin, Michael J. Blaha, Matthew J. Budoff, Inge J. van den Hoogen, Umberto Gianni, Yao Lu, A. Maxim Bax, Alexander R. van Rosendael, Sara W. Tantawy, Daniele Andreini, Filippo Cademartiri, Kavitha Chinnaiyan, Jung Hyun Choi, Edoardo Conte, Pedro de Araújo Gonçalves, Martin Hadamitzky, Erica Maffei, Gianluca Pontone, Sanghoon Shin, Yong-Jin Kim, Byoung Kwon Lee, Eun Ju Chun, Ji Min Sung, Alessia Gimelli, Sang-Eun Lee, Jeroen J. Bax, Daniel S. Berman, Stephanie L. Sellers, Jonathon A. Leipsic, Ron Blankstein, Jagat Narula, Hyuk-Jae Chang, and Leslee J. Shaw.
  • J Am Coll Cardiol Img. 2022 Jun, 15 (6) 1063-1074.

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