El ensayo ADVOR es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego con grupo placebo control, en el cual pacientes con descompensación aguda de insuficiencia cardiaca (ICA) y datos de sobrecarga de volumen, se asignaron a acetazolamida 500 mg intravenosos (i.v.) o placebo junto con altas dosis de diuréticos de asa.
El objetivo primario fue la descongestión eficaz, definida como la ausencia de datos congestivos en los tres primeros días tras la aleatorización sin necesidad de subida de dosis de diuréticos de asa. Los objetivos secundarios fueron un combinado de muerte por cualquier causa y rehospitalización por IC en los 3 meses de seguimiento y tiempo de hospitalización También se evaluó la seguridad que incluyó la aparición de acidosis metabólica, deterioro de función renal, hipopotasemia e hipotensión.
Se aleatorizaron 519 pacientes, ingresados por ICA con algún signo clínico de sobrecarga de volumen (edema, derrame pleural, ascitis), junto con NT-proBNP > 1000 pg/ml o BNP > 250 pg/ml, que hubieran estado en tratamiento previo con diuréticos de asa orales al menos durante el mes previo. Los principales criterios de exclusión fueron el uso previo de acetazolamida o diurético del túbulo proximal, uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT2), presión arterial sistólica < 90 mmHg, filtrado glomerular < 20 ml/min/1,73 m² y necesidad de ionotrópicos. Respecto a las características basales hay que destacar una edad media 78 años, un 60% de varones, la FEVI media 43% y 1/3 de pacientes con FEVI reducida, NT-proBNP medio 6.300 pg/ml.
Respecto al objetivo primario de descongestión eficaz medida al cuarto día, se obtuvo en un 42,2% del grupo de acetazolamida frente a un 30,5% del grupo placebo (RR 1,46; intervalo de confianza del 95%: 1,17-1,82; p < 0,001), lo que supone una reducción del riesgo del 46% con un NNT 8, fue consistente en los diferentes subgrupos incluido en el grupo de FEVI reducida. En cuanto a los objetivos secundarios, no hubo diferencias en la rehospitalización y muerte por cualquier causa en ambos grupos a los 3 meses, un 29,7% frente al 27,8% en el grupo placebo (hazard ratio 1,07; intervalo de confianza del 95%: 0,78-1,48). El tiempo de hospitalización fue menor (1 día), en el grupo tratado con acetazolamida. No hubo diferencias respecto a deterioro de función renal, hipopotasemia, hipotensión u otros efectos secundarios.
Comentario
Se trata del ensayo clínico más grande llevado a cabo sobre el uso de diuréticos en ICA. El estudio demuestra claramente que la combinación de acetazolamida junto con altas dosis de diurético de asa permite una mayor descongestión eficaz frente a solo diuréticos de asa, y que este efecto se mantiene a lo largo de la hospitalización, permitiendo un mayor porcentaje de pacientes sin congestión al alta. Es importante resaltar la necesidad de conseguir una descongestión eficaz y el papel de la acetazolamida para ello. Lograr que los pacientes no estén congestivos al alta tiene una recomendación clase I en las guías de la ESC sobre IC, y esto se asocia con un mejor pronóstico, por lo que conseguir mediante la adición de acetazolamida un mayor porcentaje de pacientes descongestionados puede tener un impacto pronóstico. Pese a ello, en este estudio no se lograron diferencias en el objetivo secundario combinado de mortalidad y rehospitalización a 3 meses, en probable relación con falta de potencia para conseguir este objetivo.
Por otra parte, hay que resaltar que no se permitía el uso de iSGLT2, durante el periodo del estudio no tenían indicación para tratamiento de la IC, pese a ello, teniendo en cuenta los resultados recientes del EMPULSE trial con mejoría en el combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con ICA a los que se les administraba empagliflozina 10 mg durante el ingreso, son necesarios más estudios que demuestren el beneficio del uso combinado de empagliflozina y acetazolamida para la descongestión y su impacto pronóstico.
Referencia
Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload
- Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, Tartaglia K, Chenot F, Moubayed S, Dierckx R, Blouard P, Troisfontaines P, Derthoo D, Smolders W, Bruckers L, Droogne W, Ter Maaten JM, Damman K, Lassus J, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M; ADVOR Study Group. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload.
- DOI: 10.1056/NEJMoa2203094.
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