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BOX-OXYGEN: más allá de la oxigenación en la PCR, ¿qué podemos aprender de los daneses?

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La principal causa de muerte en pacientes ingresados tras una parada cardiorrespiratoria (PCR) recuperada es el daño cerebral hipóxico-isquémico. La hiperoxia durante los cuidados posresucitación se ha relacionado con un riesgo de empeoramiento del daño cerebral y, sin embargo, la administración restrictiva de oxígeno también aumenta el riesgo de hipoxia tisular.

Los autores plantean el estudio BOX-OXYGEN para intentar establecer cuál es el límite de presión arterial de O2 (PaO2) más beneficioso en pacientes conectados a ventilación mecánica post-PCR. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, abierto, en el que se aleatoriza a pacientes comatosos que ingresan tras PCR extrahospitalaria recuperada de presumible causa cardiaca, a una estrategia de oxigenación restrictiva (objetivo PaO2 de 68 a 75 mmHg) o liberal (objetivo PaO2 de 98 a 105 mmHg).

Todos los pacientes se mantenían sedados e intubados durante al menos 24 horas, con control de temperatura a 36 ºC. Se establecía una FiO2 inicial en el respirador de 0,3 en el grupo restrictivo y de 0,6 en el liberal, ajustándola en las horas siguientes para alcanzar el rango de PaO2 fijado para cada grupo. El resto de los parámetros del ventilador, incluida la PEEP, se ajustaban a discreción del médico responsable.

Entre marzo de 2017 y diciembre de 2021 se incluyeron 789 pacientes de dos hospitales terciarios daneses, con edad media de 62 años y la mayoría varones (80%). Cerca del 85% fueron PCR por ritmos desfibrilables y hubo un alto porcentaje de inicio de reanimación cardiopulmonar por testigos (mayor al 85%). El tiempo hasta ROSC fue de 21 minutos de media y el valor de lactato medio a la llegada al hospital era de 5,8 mmol/l en el grupo restrictivo y 5,9 mmol/l en el liberal.  Hubo un alto porcentaje de coronariografías inmediatas en los dos grupos (91%). Los IAMCEST representaron en torno al 45% de los casos, realizando intervención coronaria percutánea en un 40% de pacientes en ambos grupos.

El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa o coma/deficiencia neurológica grave a los 3 meses. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos, alcanzando un 32% en el grupo restrictivo y un 33,9% en el grupo liberal (hazard ratio 0,95; intervalo de confianza del 95%: 0,75-1,21; p = 0,69).

Tampoco se encontraron diferencias respecto a los objetivos secundarios: mortalidad por cualquier causa a los 3 meses (28,7% en grupo restrictivo frente al 31,1% en grupo liberal); valor sérico de enolasa neuroespecífica a las 48 h del ingreso (media de 17 microgramos/l en el grupo restrictivo y de 18 microgramos/l en el liberal); y situación neurológica a los 90 días medida por distintas escalas (CPC, escala modificada de Rankin y Montreal Cognitive Assesment).

Asimismo, no hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto a eventos adversos, siendo los más frecuentes las infecciones, los sangrados y las convulsiones. También hubo tasas similares en ambos grupos en cuanto fracaso renal agudo con necesidad de depuración extrarrenal (8,6% en grupo restrictivo y 11,9% en grupo liberal, p = 0,13).

Comentario

Los resultados del estudio BOX-OXYGEN1 no aportan luz en cuanto al objetivo de oxigenación que debemos perseguir en pacientes con PCR EH recuperada tras su llegada al hospital y, en consecuencia, difícilmente pueden cambiar la práctica clínica.

"El estudio BOX-OXYGEN no encontró diferencias entre las dos estrategias de oxigenación empleadas en PCR extrahospitalaria recuperada", explica @VanBrufer. #BlogSEC Tuitéalo

La principal limitación que encuentro es la intervención relativamente “tardía” sobre la oxigenación. Se sabe que el momento inicial post-PCR es también el momento crítico para el establecimiento del daño neurológico (marcado por el daño por reperfusión, que produce disfunción mitocondrial y activa el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), y en este trabajo la aleatorización se produce transcurridos una media de 150 minutos desde la recuperación de pulso, siendo la PaO2 en ese momento similar en ambos grupos (mayor de 115 mmHg). Quizá una intervención en la oxigenación inmediatamente posterior a la recuperación del ritmo (y por tanto antes de la llegada al hospital), pudiera arrojar más información sobre los objetivos de PaO2 más beneficiosos en estos pacientes.  

Dejando al margen los resultados basados en la oxigenación, este estudio es relevante porque invierte un importante esfuerzo en investigar sobre los cuidados posresucitación, campo en el que todavía queda mucho por avanzar. No en vano, la mortalidad en los pacientes que sufren una PCR extrahospitalaria todavía es muy alta, sobreviviendo menos del 10% de los pacientes que la sufren en países desarrollados, y cerca de un 50% si consideramos solo los ritmos desfibrilables2.

Bajo mi punto de vista, lo más interesante de este estudio son las conclusiones que se extraen sobre la atención a la PCR extrahospitalaria en Dinamarca. Y es que, a no ser que haya habido un sesgo de selección, podemos envidiar el alto porcentaje de reanimación inmediata por testigos, que asciende por encima del 85%, frente a porcentajes en general muy por debajo del 70% que encontramos en la literatura3-5. Esto se refleja en mejores condiciones clínicas a la llegada de los pacientes al hospital (pH medio 7,21, lactato medio de 5,8-5,9 mmol/l) y por tanto también explicaría la alta tasa de recuperación neurológica objetivada, ya que el 70% de los pacientes están vivos y en buenas condiciones neurológicas en 30 días después de la PCR. Estos son unos resultados muy positivos, aunque presumiblemente con poca validez externa.

Es cierto que se excluyeron pacientes con PCR por asistolia sin presencia de testigos o pacientes en situación de shock refractario al ingreso, pero aun así son unos resultados mucho mejores a lo que ha sido publicado previamente, como ya se ha comentado. Haríamos bien en aprender de esta experiencia danesa poniendo el foco en la formación de la población general en reanimación cardiopulmonar básica.

En mi opinión y para concluir, más allá de la estrategia de oxigenación a perseguir, la intervención que parece influir en unos mejores resultados tras sufrir una PCR extrahospitalaria es la reanimación cardiopulmonar inmediata por testigos. Todo ello, anima a invertir en una mejor formación de la población general en este ámbito.

Referencia

Oxygen targets in comatose survivors of cardiac arrest

  • Schmidt H, Kjaergaard J, Hassager C, Mølstrøm S, Grand J, Borregaard B, Roelsgaard Obling LE, Venø S, Sarkisian L, Mamaev D, Jensen LO, Nyholm B, Høfsten DE, Josiassen J, Thomsen JH, Thune JJ, Lindholm MG, Stengaard Meyer MA, Winther-Jensen M, Sørensen M, Frydland M, Beske RP, Frikke-Schmidt R, Wiberg S, Boesgaard S, Lind Jørgensen V, Møller JE.
  • N Engl J Med 2022 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2208686. Online ahead of print

Bibliografía

  1. Schmidt H, Kjaergaard J, Hassager C, Mølstrøm S, Grand J, Borregaard B, Roelsgaard Obling LE, Venø S, Sarkisian L, Mamaev D, Jensen LO, Nyholm B, Høfsten DE, Josiassen J, Thomsen JH, Thune JJ, Lindholm MG, Stengaard Meyer MA, Winther-Jensen M, Sørensen M, Frydland M, Beske RP, Frikke-Schmidt R, Wiberg S, Boesgaard S, Lind Jørgensen V, Møller JE. Oxygen Targets in Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2022 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2208686. Epub ahead of print. PMID: 36027567.
  2. Myat A, Song KJ, Rea T. Out-of-hospital cardiac arrest: current concepts. Lancet. 2018 Mar 10;391(10124):970-979. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30472-0.
  3. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional Variation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Incidence and Outcome. 2008;300(12):1423–1431. doi:10.1001/jama.300.12.1423
  4. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, et al. Association of National Initiatives to Improve Cardiac Arrest Management With Rates of Bystander Intervention and Patient Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. 2013;310(13):1377–1384. doi:10.1001/jama.2013.278483
  5. Hirlekar G, Jonsson M, Karlsson T, Bäck M, Rawshani A, Hollenberg J, Albertsson P, Herlitz J. Comorbidity and bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Heart. 2020 Jul;106(14):1087-1093. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315954. Epub 2020 Jan 23.

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