Sabemos que las bioprótesis, tanto quirúrgicas como transcatéter, tienen una durabilidad limitada y que su disfunción puede deberse tanto a causas estructurales como no estructurales.
Es importante disponer de una definición estandarizada de disfunción protésica, para que tanto en la práctica clínica como en investigación todos hablemos el mismo idioma. La imagen multimodalidad, y sobre todo el ecocardiograma, resulta fundamental para evaluar tanto la estructura como la hemodinámica de las prótesis.
Este documento de revisión elaborado por consenso de varios expertos en la materia, resume los principales puntos a tener en cuenta a la hora de evaluar el funcionamiento de bioprótesis aórtica y mitral. Además, presenta un algoritmo y unos criterios diagnósticos con el objetivo de estandarizar la definición de disfunción protésica.
Comentario
Lo primero que nos recuerdan los autores son los parámetros ecocardiográficos más importantes a la hora de evaluar la funcionalidad de las bioprótesis. Quiero destacar la importancia de medir correctamente el diámetro de tracto de salida de ventrículo izquierdo (TSVI) que se debe realizar en el caso de las bioprótesis mitrales de borde interno a borde interno del anillo aórtico nativo, pero en el caso de bioprótesis aórtica se medirá de borde externo a borde externo del anillo quirúrgico o stent, justo por debajo del mismo. También resulta importante colocar correctamente el Doppler pulsado en la valoración de bioprótesis aórtica, debiendo situarse lo más próximo en sístole al anillo protésico o stent. En el caso de las bioprótesis mitrales, hay que destacar la gran variabilidad que puede existir en la medición del gradiente transmitral, muy dependiente de la frecuencia cardiaca y de las presiones de llenado, y que, por tanto, no se debe emplear como único parámetro para definir una disfunción protésica, siendo más fiable el aumento del índice de velocidad Doppler (DVI) en el seguimiento.
Tras esto, los autores proponen un algoritmo para el diagnóstico, estadiaje y caracterización de las disfunciones protésicas basado en 4 etapas:
- Etapa 1: detectar datos de alarma clínicos o en el ecocardiograma transtorácico de disfunción protésica, como por ejemplo cambios morfológicos en los velos o cambios hemodinámicos:
- Bioprótesis aórticas: gradiente medio ≥ 20 mmHg, incremento del gradiente medio ≥ 10 mmHg en el seguimiento, área valvular efectiva < 1,1 cm2, DVI < 0,35 o la relación entre tiempo de aceleración y tiempo eyección de VI > 0,32.
- Bioprótesis mitrales: gradiente medio ≥ 5 mmHg, incremento del gradiente medio ≥ 5 mmHg en el seguimiento, área valvular efectiva < 2 cm2, DVI > 2,2 o tiempo de hemipresión > 137 ms.
- Etapa 2: evaluar la causa y tipo de disfunción. Para ello puede ser necesario realizar otras pruebas de imagen como el ecocardiograma transesofágico o la TAC. Las causas principales de disfunción protésica se dividen en 4 grupos:
- No estructurales: si la disfunción no se debe a una alteración intrínseca de la prótesis, como por ejemplo pannus, insuficiencia peri o intraprotésica residuales, malposición o mismatch prótesis-paciente.
- Estructurales: debido a cualquier cambio intrínseco como la fibrosis, calcificación, perforación o rotura de velos o fracturas del stent.
- Trombosis, que puede ser clínica o subclínica.
- Endocarditis.
- Etapa 3: determinar el estadiaje de la disfunción, con unos criterios diagnósticos definidos tanto para bioprótesis aórtica como mitral:
- Estadio 1: si existen cambios morfológicos, pero sin cambios hemodinámicos relevantes.
- Estadio 2: cambios hemodinámicos moderados.
- Estadio 3: cambios hemodinámicos graves.
- Etapa 4: valorar las consecuencias clínicas de la disfunción protésica.
Por último, nos resumen cuales son los principales hallazgos en las distintas pruebas de imagen (ecocardiografía, TAC y PET/TAC), lo que nos va a permitir diagnosticar la causa de la disfunción protésica.
Referencia
- Philippe Pibarot, Howard C. Herrmann, Changfu Wu, Rebecca T. Hahn, Catherine M. Otto, Amr E. Abbas, John Chambers, Marc R. Dweck, Jonathon A. Leipsic, Matheus Simonato, Toby Rogers, Janarthanan Sathananthan, Mayra Guerrero, Julien Ternacle, Harindra C. Wijeysundera, Lars Sondergaard, Marco Barbanti, Erwan Salaun, Philippe Généreux, Tsuyoshi Kaneko, Uri Landes, David A. Wood, G. Michael Deeb, Stephanie L. Sellers, John Lewis, Mahesh Madhavan, Linda Gillam, Michael Reardon, Sabine Bleiziffer, Patrick T. O’Gara, Josep Rodés-Cabau, Paul A. Grayburn, Patrizio Lancellotti, Vinod H. Thourani, Jeroen J. Bax, Michael J. Mack, Martin B. Leon.
- J Am Coll Cardiol. 2022 Aug, 80 (5) 545–561.
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