El presente estudio trata de analizar las características diferenciales en la fisiopatología de los distintos subgrupos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) que pudieran justificar la disparidad en las respuestas terapéuticas. Con dicho propósito, se diseña este estudio prospectivo unicéntrico que analiza una cohorte de 56 pacientes desde 2014 a 2021 con diagnóstico de IC-FEc siguiendo las directrices de las guías ESC de IC de 2016.
Los criterios de inclusión fueron GF NYHA ≥ II, FEVI ≥ 50%, cardiopatía estructural en ecocardiografía con sospecha de disfunción diastólica y NT-proBNP > 125 pg/ml siendo excluidos aquellos con enfermedad coronaria significativa, valvulopatía mayor a moderada, imposibilidad de realización de cardioRM (claustrofobia, ortopnea, portadores de dispositivos…) o sospecha de amiloidosis cardiaca. Los autores establecen dos grupos según función ventricular > 60% (n = 35) o FEVI 50-60% (n = 21) a los que se les practica además de ecocardiografía, resonancia cardiaca, toma de biopsias y cateterismo. Tras analizar los resultados, se evidencia que el grupo con FEVI > 60% presenta menores volúmenes telediastólicos (p = 0,019) y telesistólicos (p = 0,001) que la cohorte de FEVI 50-60%, además de menor fibrosis miocárdica, menor fracción de volumen extracelular, una mayor contractilidad basal y mayor rigidez diastólica pasiva. Otro parámetro objeto de análisis fue el acoplamiento ventrículo-arterial (elastancia al final de la sístole /elastancia arterial) en reposo, encontrándose alterado en el grupo de FEVI 50-60%.
También se analizó la respuesta de ambas cohortes al ejercicio isométrico (ejercicio de empuñadura) objetivándose que los pacientes con FEVI > 60% presentaban un mayor incremento de la elastancia telesistólica (1,85 frente a 0,82 mmHg/ml, p = 0,023), pero no se observó incremento del volumen telediastólico indexado en este grupo y sí un incremento exagerado de las presiones de llenado de VI (8 frente a 5 mmHg, p = 0,023) y una reducción del volumen eyectado (p = 0,007).
El estudio concluye que existen diferencias morfológicas y fisiopatológicas en los distintos subgrupos de IC-FEc presentando los pacientes con FEVI 50-60% un remodelado excéntrico, mayor fibrosis y un desplazamiento a la derecha de las curvas de presión-volumen en respuesta al ejercicio de empuñadura. Los pacientes con FEVI > 60% en cambio, presentan más rigidez sistólica y diastólica pese a la menor fibrosis y como respuesta al ejercicio experimentan un incremento excesivo de la poscarga y reducción de la reserva de precarga.
Comentario
La insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada supone un gran reto terapéutico ya que bajo esta definición se incluye a un grupo muy heterogéneo de pacientes para el que aún no tenemos suficientes respuestas. Varios han sido los intentos anteriores de aproximación terapéutica a la IC-FEc sin éxito, algo que probablemente deriva de una mala comprensión de esta patología al asumir que nos encontramos ante un colectivo uniforme. En los últimos años dos ensayos, el EMPEROR-Preserved con la empagliflozina primero y posteriormente el DELIVER con la dapagliflozina han arrojado algo de luz habiendo demostrado evidencia de estos iSGLT-2 en términos de reducción de hospitalización y mortalidad postulándose como nuevas herramientas en el tratamiento de la IC-FEc.
Este estudio analiza por primera vez las diferencias hemodinámicas en distintos rangos de IC-FEc y supone un acercamiento a la fisiopatología de estos subgrupos. Aunque los puntos de corte de FEVI establecidos pudieran parecer arbitrarios, lo cierto es que están sustentados por la literatura y son concordantes a los establecidos en otros estudios. Atendiendo a los resultados obtenidos tras analizar comparativamente ambos subgrupos, podemos deducir una mayor dependencia de las condiciones de precarga y poscarga en aquellos pacientes con FEVI más alta, así como un mecanismo fisiopatológico más parecido al de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (IC-FEr) en aquellos con FEVI más baja dentro del gran cajón de sastre de la fracción de eyección conservada. Todo lo anteriormente expuesto resulta bastante ilustrativo, pues podría ser clave para comprender mejor el porqué del fracaso de ciertas terapias en demostrar su utilidad en estos pacientes, como ocurriera con TOPCAT (espironolactona frente a placebo) o a explicar el potencial beneficio de sacubitrilo/valsartán que se sugiere en PARAGON-HF en aquellos con FEVI más baja (FEVI < 57%), así como también, a entender el menor impacto de la empagliflozina que se obtuvo en el EMPEROR-Preserved en el análisis por subgrupos en pacientes con FEVI ≥ 65%. La evidencia parece indicar que a mayor FEVI en el caso de IC-FEc, peor respuesta al tratamiento convencional avalado para IC-FEr, de hecho, se publicó un reciente artículo que trataba de evaluar el beneficio del tratamiento combinado con ARM, ARNI e iSGLT2 analizando los resultados de TOPCAT, PARAGON-HF Y EMPEROR-Preserved y que concluye la futilidad de dicha terapia en IC-FEc con FEVI > 65%.
Pese a los significativos hallazgos del estudio que demuestran diferencias entre los grupos dentro del espectro de función conservada, como señalan Brener et al., en el editorial acompañante al artículo, echamos en falta un grupo control con una cohorte sana con FEVI > 60%. Otra cuestión de interés que resaltan en el editorial es el motivo de la ausencia de incremento del volumen telediastólico indexado en el grupo con FEVI > 60% como respuesta al ejercicio de empuñadura, siendo poco plausible la alteración de la relajación como única razón para justificarlo, pudiendo el pericardio, desempeñar un papel relevante al respecto; en esta línea algunos estudios apuntan a la pericardiectomía como potencial tratamiento de la IC-FEc.
En definitiva, se precisa de más evidencia para respaldar actitudes centradas en subgrupos atendiendo a la FEVI en la IC-FEc, pero este estudio, a pesar del pequeño tamaño muestral, abre la puerta a nuevas vías de investigación dirigidas hacia una mejor caracterización de la enfermedad que permitirá la categorización de esta patología y a seleccionar así, a aquellos pacientes que más podrían beneficiarse de las herramientas actuales o a establecer nuevas dianas terapéuticas.
Referencia
- Rosch S, Kresoja KP, Besler C, Fengler K, Schöber AR, Von Roeder M, Lücke C, Gutberlet M, Klingel K, Thiele H, Rommel KP, Lurz P.
- Circulation. 2022 Aug 16;146(7):506-518.
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