La elección del tipo de anticoagulación en el paciente con fibrilación auricular (FA) y cáncer sigue siendo una decisión controvertida por la escasa evidencia disponible.
Los objetivos principales del estudio son estimar la tasa de accidentes cerebrovasculares (ACV), sangrado gastrointestinal (GI), hemorragias intracraneales (HIC), objetivo compuesto de ACV, sangrado GI o HIC y mortalidad total en pacientes con FA y cáncer activo tratados con anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a los tratados con antagonistas de la vitamina K.
Se trata de una revisión de una base de datos médica de la Universidad de Texas MD Anderson Center de la que se extrajeron los datos de historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de FA y en tratamiento anticoagulante, que fueron diagnosticados de cáncer desde junio de 2013 a diciembre de 2018.
La cohorte incluida fue de 1.133 pacientes (edad media 72 ± 8,8 años, 42% mujeres), de los cuales 74% tomaba ACOD (57% apixabán, 36% rivaroxabán, 6% dabigatrán y 0,4% edoxabán) frente al 26% que tomaba warfarina. En cuanto a las escalas de riesgo existía una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos: CHA2DS2-VASc score 3,5 ± 1,6 en el grupo de warfarina frente a 3,3 ± 1,7 en el grupo de ACOD y HAS-BLED 2 ± 1,1 frente a 1,8 ± 1, respectivamente. Los tumores más representados fueron los hematológicos (21%), genitourinarios (20%), mama (15%) y gastrointestinales (12%).
Se realizó un propensity score matching (1:1) para poder comparar ambos grupos incluyendo finalmente 195 pacientes en cada grupo anticoagulante (ACOD frente a warfarina) con una mediana de seguimiento de 1.500 días.
De estos pacientes, 58 fallecieron (20%), 23 (7,8%) sufrieron un sangrado GI, 25 pacientes un ACV (8,8%) y 4 una HIC (1,6%) y 46 pacientes (15,5%) tuvieron, al menos, un evento adverso calculado mediante la incidencia acumulada con el modelo de Fine-Gray. Tampoco se objetivaron diferencias de supervivencia, tiempo libre de ACVA, HCI, sangrado GI o algún otro evento.
Por este motivo, los autores concluyen que, comparados con warfarina, los ACOD están asociados a tasas similares de ACV, HCI o sangrado GI en pacientes con FA y cáncer activo.
Comentario
La FA afecta al 2-5% de la población con cáncer activo. Además, la presencia de un cáncer activo supone un riesgo superior al 20% de sufrir episodios de FA. Actualmente, alrededor de un 25% de los pacientes con cáncer padecen FA. Sin embargo, a pesar del volumen tan significativo de pacientes la evidencia científica para establecer la estrategia de anticoagulación óptima sigue siendo pobre.
En este estudio el grupo de Potter y colaboradores, intenta dar una aproximación sobre qué estrategia puede ser más beneficiosa para los pacientes con cáncer activo y fibrilación que requieren anticoagulación.
Se ha diseñado un estudio retrospectivo, unicéntrico, en el que analiza en una cohorte de 390 pacientes pareados con FA y cáncer. Se analizaron las posibles diferencias en cuanto a tasas de ACV, sangrado gastrointestinal y HIC o mortalidad por todas las causas, comparando los pacientes tratados con ACOD frente a los tratados con warfarina. No se observaron diferencias significativas en ACV, HIC ni sangrado GI entre ambos grupos.
Las limitaciones principales del estudio es la retrospectividad, sesgos de selección y la existencia de múltiples factores de confusión que pueden afectar a la prescripción (estadio de la enfermedad, tratamiento oncológico, enfermedad renal que pueden modificar sustancialmente los tratamientos, incapacidad de control de toma de medicación). Otro aspecto que destacan los investigadores es que no se han podido tener en cuenta las preferencias de anticoagulación del paciente ya que sorprende que el 74% de los pacientes tomase ACOD. Otra limitación añadida fueron las diferencias estadísticamente significativas tanto del CHA2DS2-VASC como del HAS-BLED en la cohorte seleccionada. Si bien, la tasa de eventos fue similar al comparar la cohorte general con la cohorte emparejada.
Las evidencias disponibles sobre anticoagulación en FA con cáncer activo proceden de análisis de subgrupos de los estudios pivotales o estudios post hoc. En estos estudios los pacientes con cáncer fueron excluidos. En el caso del RELY la malignidad o radiación en los últimos 6 meses era motivo de exclusión; en ENGAGE-AF la presencia de un proceso maligno activo o terapia oncológica en los últimos 5 años. En el caso de ROCKET-AF y ARISTOTLE excluyeron numerosos pacientes oncológicos al no incluir pacientes con una esperanza de vida < 1 o 2 años. Sin embargo, a pesar de estas restricciones, los ensayos pivotales tienen una media de un 5% (2,6-6% dependiendo del estudio) del total de pacientes con cáncer.
Todos los estudios en FA y cáncer activo muestran no inferioridad frente a AVK en la incidencia de ictus o embolia sistémica, si bien tienen resultados dispares en el riesgo de sangrado. En ROCKET AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF no existen diferencias en el riesgo de sangrado, aunque la proporción de tumores gastrointestinales altos y genitourinarios es desigual. Siendo < 3% en ARISTOTLE mientras que en ROCKET AF y ENGAGE AF suponen > 10%.
Como destaca Siegal y colaboradores en el editorial acompañante de JAAC, los datos de este trabajo son discordantes con algunos estudios publicados recientemente como el ARISTOPHANES (Clinical and Economic Outcomes of Oral Anticoagulants in Non-Valvular Atrial Fibrillation) donde apixabán frente a warfarina disminuye el riesgo de ACV y sangrado mayor, mientras que dabigatrán y rivaroxabán son no inferiores en la prevención de eventos tromboémbolicos, pero presentan un aumento del riesgo de sangrado frente a warfarina.
A pesar de todo, parece que el objetivo principal de este estudio de vida real se ha cumplido. Por un lado, abre nuevamente la puerta a la reflexión en un tema tan complejo como es la anticoagulación en cáncer activo y a la necesidad de ensayos clínicos específicos en estos pacientes. De momento, a la espera de nuevas evidencias parece que los ACOD son seguros en pacientes con FA y cáncer activo.
Referencia
- Potter AS, Patel A, Khawaja M, Chen C, Zheng H, Kaczmarek J, Gao F, Karimzad K, Song J, Koutroumpakis E, Khalaf S, Iliescu C, Deswal A, Palaskas NL. Outcomes by Class of Anticoagulant Use for Nonvalvular Atrial Fibrillation in Patients With Active Cancer.
- JACC CardioOncol. 2022 Sep 20;4(3):341-350. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.07.004.
