La inestabilidad temporal de la placa aterosclerótica coronaria que precede a un síndrome coronario agudo (SCA) incidental no es del todo conocida. Los autores intentan examinar las diferencias en el volumen y la composición de la placa aterosclerótica coronaria entre pacientes que experimentaron un SCA precoz (≤ 90 días) frente a tardío (> 90 días) tras la realización de la tomografía computarizada (TC) coronaria de referencia.
Se obtuvo la población estudio del estudio multicéntrico ICONIC, un estudio de casos y controles, con seguimiento prospectivo, que incluyó pacientes de 8 países de Asia, Europa y América del Norte entre 2002 y 2009. Se incluyeron 234 pacientes con SCA, que se habían sometido a una TC coronaria inicial clínicamente indicada y experimentaron posteriormente un SCA durante el seguimiento. Los laboratorios centrales separados realizaron la adjudicación ciega de los eventos coronarios y la cuantificación sobre las imágenes de TC de los volúmenes de placa y composición por unidades Hounsfield (UH), divididos en: placa calcificada > 350 HU, placa fibrosa 131-350 UH, placa fibroadiposa 31-130 UH y núcleo necrótico < 30 UH. Se incluyeron un total de 234 pacientes (edad media 62 ± 12 años, 36% mujeres), se produjeron SCA precoz y tardío en 129 y 105 pacientes, respectivamente, después de una media de 395 ± 622 días. Los pacientes que desarrollaron un SCA precoz tenían una estenosis de diámetro máximo mayor y una carga de placa transversal máxima en comparación con los pacientes con SCA tardío (p < 0,05). Se observaron volúmenes totales, fibrosos, fibroadiposos y necróticos centrales más grandes en el grupo de SCA precoz (p < 0,05). Los resultados de los volúmenes totales, fibrosos, fibroadiposos y necróticos centrales se reprodujeron en una cohorte de validación externa (p < 0,05), obtenida del Progression of AtheRosclerotic PlAque DetermIned by Computed TomoGraphic Angiography Imaging (PARADIGM) registry.
Los autores concluyen que existen diferencias volumétricas en la composición de la aterosclerosis coronaria entre los pacientes con SCA de acuerdo con la TC previo al evento agudo. Estos datos respaldan que una gran carga de placa no calcificada en TC está fuertemente asociada con inestabilidad de la placa a corto plazo y riesgo de SCA.
Comentario
Los resultados de este estudio aportan más evidencias sobre las múltiples posibilidades que ofrecen las técnicas de imagen cardiaca multimodal en el estudio no invasivo de la patología miocárdica y coronaria. Los resultados que se presentan están en concordancia con lo reportado en estudios observacionales previos, en los que se ha observado que el aumento de la carga de placa, especialmente de placa no calcificada, incrementa la posibilidad de un SCA. En el estudio SCOT-HEART, la mayor carga de placa en TC, especialmente placa de baja atenuación con núcleo necrótico, confería hasta 4 veces mayor riesgo de SCA durante un seguimiento de 4,7 años.
En el estudio de Van den Hoogen IJ et al. se determinó una única lesión culpable por paciente mediante angiografía coronaria invasiva en el momento del SCA y los autores compararon los componentes de la placa aterosclerótica entre pacientes con SCA que ocurrió de forma precoz tras la TC de arterias coronarias, y aquellos en que el SCA se produjo de forma más tardía. Se compararon los componentes de la placa aterosclerótica culpable del evento, tratando de identificar precursores o determinantes de desarrollo de SCA, y se analizaron las asociaciones de carga de placa y componentes de la placa entre las lesiones culpables y no culpables dentro de un paciente específico y su correlación con el tiempo de aparición del SCA. Los resultados sugieren que la cohorte de pacientes con SCA precoz tenía un mayor volumen de placa no calcificada, enfermedad coronaria más obstructiva, con estenosis de mayor diámetro máximo y mayor carga transversal máxima de placa que la cohorte de SCA tardío. En el análisis de los segmentos coronarios proximales, los pacientes con SCA precoz tenían una mayor carga combinada de volumen de placa fibroadiposa y necrótica central en comparación con los pacientes con SCA tardío, y las medidas de estos dos parámetros fueron estadísticamente diferentes entre pacientes sin SCA y pacientes con SCA temprano o tardío.
Como destacan los doctores Jay Voit y Kelley R.H. Branch en el editorial que acompaña al artículo, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones, inherentes al diseño y la población estudiada. Los pacientes del estudio ICONIC, del que fue tomada la población a estudio, se derivaron del registro retrospectivo CONFIRM, que no fue un ensayo aleatorizado, y por ello adolece de los sesgos inherentes a los registros observacionales. Además, los pacientes en la década de 2000 eran tratados de manera menos agresiva con objetivos de presión arterial y perfil lipídico más indulgentes, lo que podría afectar a la composición de la placa, así como a la probabilidad y momento del SCA. En esa época era además más frecuente la realización de estudios con TC de 64 cortes, con una resolución temporal y espacial más baja y técnicas de reconstrucción y corrección de movimiento más antiguas que las disponibles habitualmente en la actualidad, y que pueden conducir a una mayor variabilidad en la medición de la placa.
Aunque los datos reportados son importantes y corroboran lo descrito en estudios observacionales previos, son necesarios estudios de diseño más ambicioso que aporten mayor evidencia para determinar si estos factores que afectan a la composición de la placa efectivamente son determinantes en el desarrollo de un SCA precoz, y si es posible la intervención farmacológica sobre ellos, de forma que se consiga una estabilización efectiva de la placa que permita retrasar o evitar el desarrollo de un SCA por placas previamente no obstructivas y de una determinada composición conocida.
Referencia
Early versus late acute coronary syndrome risk patterns of coronary atherosclerotic plaque
- Inge J. van den Hoogen, Wijnand J. Stuijfzand, Umberto Gianni, Alexander R. van Rosendael, A. Maxim Bax, Yao Lu, Sara W. Tantawy, Emma J. Hollenberg, Daniele Andreini, Mouaz H. Al-Mallah, Filippo Cademartiri, Kavitha Chinnaiyan, Benjamin J.W. Chow, Edoardo Conte, Ricardo C. Cury, Gudrun Feuchtner, Pedro de Araújo Gonçalves, artin Hadamitzky, Yong-Jin Kim, Jonathon Leipsic, Erica Maffei, Hugo Marques, Fabian Plank, Gianluca Pontone, Todd C. Villines, Sang-Eun Lee, Subhi J. Al’Aref, Lohendran Baskaran, Ibrahim Danad, Heidi Gransar, Matthew J. Budoff,
- Habib Samady, Renu Virmani, Daniel S. Berman, Hyuk-Jae Chang, Jagat Narula, James K. Min, Jeroen J. Bax, Fay Y. Lin, and Leslee J. Shaw, for the ICONIC Investigators.
