El estudio de oxigenación de membrana extracorpórea en la terapia del shock cardiogénico (ECMO-CS) ha sido recientemente presentado en el congreso de la AHA 2022 de Chicago y simultáneamente publicado en la revista Circulation, y viene a intentar aportar algo más de evidencia sobre el uso de soporte mecánico circulatorio (concretamente de ECMO-VA) en el shock cardiogénico.
El shock cardiogénico (SC) es una situación crítica que sigue presentando una mortalidad preocupantemente alta (40-60%) a pesar de los avances en cuidados intensivos agudos cardiovasculares y del uso creciente de dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM), especulándose que quizá estos malos resultados se deban a que dichas medidas se inician demasiado tarde. Es por ello, ante esta hipótesis, que surge el presente estudio.
El objetivo del estudio ECMO-CS fue comparar el implante inmediato de ECMO-VA (oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial) frente a una estrategia conservadora precoz con vasopresores e inotropos (permitiendo el uso posterior de ECMO-VA en caso de empeoramiento hemodinámico) en pacientes con shock cardiogénico.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, independiente de la industria que incluyó desde septiembre de 2014 a enero de 2022 a 117 pacientes de cuatro centros de República Checa en shock cardiogénico grave o con deterioro rápido. Dicha situación de shock se definió de acuerdo con criterios hemodinámicos, evidencia de enfermedad cardiaca estructural y parámetros de hipoperfusión tisular, correspondientes con el estadio D y D-E de la clasificación SCAI, descartando causa hipovolémica del mismo. Estos 117 pacientes fueron aleatorizados de forma abierta 1:1 a recibir ECMO-VA inmediata (n = 58) o terapia conservadora precoz (n = 59), permitiendo el implante posterior de ECMO-VA en caso de deterioro hemodinámico (aumento de láctico > 3 mmol/l en últimas 24 horas). El endpoint primario fue el compuesto de muerte por cualquier causa, parada cardiaca reanimada e implante de otro dispositivo mecánico de soporte circulatorio (incluida ECMO-VA en el brazo conservador) a los 30 días.
Las características iniciales de los dos grupos de estudio en el momento de la aleatorización estaban equilibradas. La mediana de edad fue de 67 (60 a 74) años en el grupo ECMO-VA inmediato y de 65 años (58 a 71 años) en el grupo conservador precoz. El nivel de lactato en sangre arterial fue de 5,3 mmol/l (3,1 a 8,4 mmol/l) en el grupo ECMO-VA inmediato y de 4,7 mmol/l (3,3 a 7,4 mmol/l) en el grupo conservador precoz. La presión arterial media era de 63 mmHg (56,7 a 68,7) en ECMO y 64,5 mmHg (54,3 a 75,3) en el grupo conservador. La mayoría de pacientes en ambos grupos estaba con vasopresores e inotropos (noradrenalina y dobutamina entre otros). Más del 70% de los pacientes presentaban ventilación mecánica. La causa del SC en la mitad de pacientes de ambos grupos era síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST).
Como resultados del mismo, el objetivo compuesto primario se produjo en 37 (63,8 %) y 42 (71,2%) de los pacientes en los grupos ECMO-VA inmediata y tratamiento conservador precoz, respectivamente (hazard ratio 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,46-1,12; p = 0,21), no encontrándose por tanto diferencias significativas entre ambos grupos. Analizando de forma desglosada los distintos objetivos sí hubo diferencias en cuanto a necesidad de SCM, siendo mayor en el grupo de tratamiento conservador precoz (42,4% frente al 17,2%) a expensas de ECMO-VA de rescate en 23 (39%) de los pacientes. No se encontraron diferencias en el resto de objetivos entre grupo ECMO inicial frente a tratamiento conservador: incidencia de parada cardiaca resucitada 10,3% frente al 13,6% (diferencia de riesgo [DR], -3,2; IC 95%: -15,0 a 8,5) y mortalidad por todas las causas 50,0% frente al 47,5% (DR, 2,5; IC 95%: -15,6 a 20,7). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a eventos adversos graves (60,3% frente al 61,0%, p = 0,91), incluyendo sepsis, neumonía, accidente cerebrovascular, isquemia de la pierna y sangrado.
Así pues, los autores concluyen que en pacientes con shock cardiogénico grave o con deterioro rápido el implante inmediato de ECMO-VA no aporta mejores resultados clínicos en comparación con una estrategia conservadora inicial y uso posterior de ECMO-VA en caso de empeoramiento del estado hemodinámico.
Comentario
La ECMO-VA se utiliza cada vez más como soporte circulatorio en pacientes con SC, aunque la evidencia en este contexto sigue siendo insuficiente y la mortalidad del SC continúa siendo muy alta. Las actuales guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan en el SC la administración de oxígeno (clase I), soporte inotrópico y vasopresor (clase IIb) y la ventilación y soporte circulatorio mecánico (SCM) (clase IIa, nivel evidencia C). Pero no existen unos criterios estandarizados para decidir la escalada terapéutica en esta situación tan crítica y las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos, registros y opiniones de expertos. De hecho, actualmente, no hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados que respalden el uso de soporte circulatorio mecánico en el SC.
El actual estudio, estudio ECMO-CS, es el primer estudio multicéntrico y aleatorizado que compara ECMO-VA frente a tratamiento farmacológico en SC con un tamaño muestral no despreciable (117 pacientes) dada la gran dificultad, como sabemos, que supone el reclutamiento en este escenario y además con la pandemia COVID de por medio. Dicho estudio demuestra que el uso inmediato ECMO-VA en los pacientes con shock cardiogénico grave o con deterioro rápido no aporta resultados superiores a una estrategia conservadora inicial y posterior implante de ECMO-VA si fuese necesario. Resultados que contrastan con los publicados en distintos estudios observacionales retrospectivos presentados en los últimos años donde sostenían que sí podría existir beneficio en la mortalidad a los 30 días con el implante precoz de ECMO defendiendo el concepto de “cuanto antes, mejor”.
De modo que a la luz de estos resultados, como indican los autores, incluso en caso de shock cardiogénico grave o con deterioro rápido, podríamos dar una oportunidad a una estrategia inicial menos agresiva con la estabilización con vasopresores e inotrópicos, ya que puede ser igual de efectiva que una estrategia mucho más invasiva como es el implante inmediato de ECMO-VA. Sin embargo, no hemos de olvidar que el SC es una entidad dinámica que puede evolucionar de forma estrepitosa hacia la muerte, de modo que en un porcentaje no despreciable de pacientes estas medidas iniciales no serán suficientes y requerirán SCM de rescate como también queda reflejado en el estudio (casi en un 40% de los casos).
En cuanto a sus limitaciones, es un estudio abierto que se ha realizado en un solo país lo que puede limitar la extrapolación de sus resultados a otras etnias y sistemas sanitarios. Además, el diseño y tamaño muestral se estableció de acuerdo a un criterio primario compuesto, con lo que implica. Comentar también que se utilizaron pocas técnicas de descarga de ventrículo izquierdo (se dejó a criterio de médico tratante) que podría beneficiar al grupo de ECMO inicial. Y quizás lo más importante, y que puede dificultar la interpretación de los resultados, es la alta tasa de cruce, ya que por cuestiones éticas se permitió implante de ECMO-VA de rescate en pacientes del grupo conservador en caso de inestabilidad hemodinámica produciéndose un crossover del 39%.
Actualmente se encuentran en marcha otros cuatro grandes ensayos clínicos aleatorizados centrados en el tratamiento del SC en pacientes con infarto agudo de miocardio (EURO-SHOCK, ANCHOR, ECLS-SHOCK y DanGer Shock). Los ensayos ECLS-SHOCK y EURO-SHOCK comparan ECMO-VA frente a la terapia conservadora, el ensayo ANCHOR compara ECMO-VA junto con balón de contrapulsación intraaórtico frente a la terapia conservadora, y el ensayo DanGer Shock compara Impella frente a terapia conservadora. Y, a diferencia del estudio ECMO-CS, no se recomienda el uso de VA-ECMO (o Impella) en los brazos conservadores de estos ensayos.
Así pues, a pesar de las limitaciones del estudio analizado y los resultados no tan alentadores del mismo, este proporciona datos importantes que contribuyen a aumentar la evidencia en esta población de pacientes en los que el uso de ECMO-VA en los últimos años ha aumentado drásticamente a pesar de la falta de datos de ensayos controlados que sugieran un claro beneficio. Estamos expectantes por conocer los datos que aportarán en un futuro próximo los distintos estudios que se encuentran en marcha en este escenario tan complejo y desafiante.
Referencia
- Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, Naar J, Smalcova J, Hubatova M, Hromadka M, Volovar S, Seyfrydova M, Jarkovsky J, Svoboda M, Linhart A, Belohlavek J; ECMO-CS Investigators.
- 2022 Nov 6. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949.
