A pesar de los avances en la tecnología de desfibrilación, la fibrilación ventricular refractaria a las descargas sigue siendo común durante el paro cardiaco extrahospitalario. La desfibrilación externa secuencial doble (DESD; descargas secuenciales rápidas de dos desfibriladores) y la desfibrilación con cambio de vector (CV) (cambiar los parches de desfibrilación a una posición anteroposterior) se han propuesto como estrategias de desfibrilación para mejorar los resultados en pacientes con fibrilación ventricular refractaria.
Los autores realizaron un ensayo aleatorizado por grupos cruzado entre seis servicios de paramédicos canadienses para evaluar la desfibrilación DESD y CV en comparación con la desfibrilación estándar en pacientes adultos con fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardiaco extrahospitalario. Los pacientes fueron tratados con una de estas tres técnicas según la estrategia asignada aleatoriamente a cada servicio de paramédicos. El objetivo primario fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Los objetivos secundarios incluyeron la terminación de la fibrilación ventricular, el retorno a la circulación espontánea y un buen resultado neurológico, definido como una puntuación en la escala de Rankin modificada de 2 o menos al alta hospitalaria.
Se incluyeron un total de 405 pacientes antes de que la junta de monitorización de datos y seguridad detuviera el ensayo debido a la pandemia por SARS-CoV-2. Un total de 136 pacientes (33,6%) fueron asignados a recibir desfibrilación estándar, 144 (35,6%) a recibir desfibrilación CV y 125 (30,9%) para recibir DESD. La supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente en el grupo DESD que en el grupo estándar (30,4% frente al 13,3%; riesgo relativo, 2,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,33-3,67) y más común en el grupo CV que en el grupo estándar (21,7% frente al 13,3%; riesgo relativo 1,71; IC 95%: 1,01-2,88). La desfibrilación DESD, pero no la CV, se asoció con un mayor porcentaje de pacientes con un buen resultado neurológico que la desfibrilación estándar (riesgo relativo 2,21 [IC 95%: 1,26-3,88] y 1,48 [IC 95%: 0,81-2,71], respectivamente).
Los autores concluyen que, entre los pacientes con fibrilación ventricular refractaria, la supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente entre los que recibieron desfibrilación DESD o CV que entre los que recibieron desfibrilación estándar.
Comentario
Sin dudas uno de los grandes trabajos presentados en el congreso de la AHA de 2022. Casi la mitad de los pacientes que son atendidos por una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria presentan una fibrilación ventricular (FV) refractaria, definida por la ausencia de retorno hasta la circulación espontánea tras 3 desfibrilaciones, lo cual se asocia a un pésimo pronóstico. Aunque el tratamiento antiarrítmico se utiliza en estos casos, ni la lidocaína ni la amiodarona han conseguido mejorar la supervivencia de estos pacientes. En los últimos años, se ha extendido el uso de dispositivos de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) para facilitar la reanimación cardiopulmonar (ERCP), consiguiendo un incremento de la supervivencia significativa. Sin embargo, este tipo de terapia no está exenta de una gran complejidad que se acompaña de complicaciones, alto gasto sanitario y obliga a una importante organización asistencial. Cuando todo hacía pensar que la única vía para mejorar la supervivencia de estos pacientes estaría ligada a la extensión de los programas ERCP, este grupo de investigadores canadienses han diseñado este trabajo, en el cual son capaces de demostrar un incremento mayor de la supervivencia que los alcanzados en los estudios con ERCP, con un protocolo simple, práctico y barato.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el cambio de configuración tiene todo el sentido el mundo. Estudios previos han mostrado que cuando la desfibrilación no logra terminar la FV, esta se reanuda en la región de menor voltaje donde ha recibido el menor gradiente de corriente. La ubicación anatómica del ventrículo izquierdo, una estructura posterior, es la región del corazón que está más lejos de la línea creada entre los electrodos en la configuración anterolateral. La desfibrilación anteroposterior puede resultar en un gradiente de voltaje más alto en la parte posterior del ventrículo izquierdo, donde es más probable que la FV no se termine o se reinicie tras la desfibrilación con configuración anterolateral. Por otra parte, puede que con la DESD influya también el aumento de energía generada por la segunda descarga. Además, el rápido cambio del frente de onda que se genera durante la DESD puede hacer más vulnerable al miocardio.
Estos cambios en la dirección del frente de descarga no son nuevos y se llevan utilizando desde hace años. El estudio EPIC ya demostró que la desfibrilación con configuración anteroposterior era superior a la estándar en pacientes con fibrilación auricular y, en su discusión, los autores también defendían que, de esta manera, se permite aumentar el miocardio atravesado por la corriente de choque. Otro ejemplo práctico es la configuración utilizada en las terapias de desfibrilación de los DAI. Habitualmente, en la mayoría de los protocolos, en la cuarta o quinta terapia se suele invertir la polaridad de la descarga, ya que esto ha demostrado terminar la FV con mayor probabilidad.
Uno puede intentar buscar críticas a este trabajo: que si no se alcanzó el tamaño muestral por culpa de la pandemia COVID; que si no existe información sobre los cuidados posparada a nivel hospitalario; que si hasta un 10% de los paciente recibió otro tipo de desfibrilación al que se le había asignado con la aleatorización… Sinceramente en este caso, el “que si no” me parece intentar buscar tres pies al gato, y tras la publicación de estos resultados, me parece obligado empezar a implementar protocolos de cambio de configuración de desfibrilación en los pacientes con FV refractaria. Cuesta poco y se puede ganar mucho.
Referencia
Defibrillation strategies for refractory ventricular fibrillation
- Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod, Linda Turner, Ruxandra Pinto, Michael Feldman, Matthew Davis, Christian Vaillancourt, Laurie J. Morrison, Paul Dorian, and Damon C. Scales.
- N Engl J Med. 2022 Nov 6. doi: 10.1056/NEJMoa2207304. Online ahead of print.
