La parada cardiaca sigue siendo una complicación importante del infarto agudo de miocardio (IAM) y con frecuencia se relaciona con la fibrilación ventricular (FV). En el estudio FAST-MI se evaluó la incidencia y el impacto de la FV en pacientes hospitalizados por IAM.
El estudio FAST-MI consta de 5 subestudios de cohortes prospectivas de ámbito nacional francés entre 1995 y 2015, que incluyeron en total a 14.423 pacientes con IAM (66 ± 14 años, 72% varones, 59% infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IAMCEST]). La proporción de pacientes que presentaron FV intrahospitalaria disminuyó del 3,9% en 1995 al 1,8% en 2015 (p < 0,001). La mortalidad al año disminuyó del 60,7% al 24,6% (p < 0,001). Sin embargo, en comparación con los pacientes que no desarrollaron FV, el riesgo elevado de mortalidad a 1 año asociado con la FV en el IAM se mantuvo estable a lo largo del tiempo y no disminuyó (hazard ratio [HR] 6,78, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 5,03-9,14 en 1995 y HR 6,64, IC 95%: 4,20-10,49 en 2015, p = 0,52]. Esta elevada mortalidad en el grupo de FV se relacionó principalmente con eventos fatales ocurridos antes del alta hospitalaria, lo que representa el 86,2% de la mortalidad a 1 año.
Este estudio demuestra que la incidencia de FV intrahospitalaria y la mortalidad en el marco del IAM han disminuido significativamente en los últimos 20 años. Sin embargo, la FV se mantuvo constantemente asociada con un riesgo relativo de mortalidad hospitalaria aproximadamente 10 veces mayor que en los pacientes sin FV, sin un impacto en la mortalidad posterior al alta. Más allá de la estrategia de desfibrilación cardiaca a largo plazo, estos resultados enfatizan la necesidad de identificar intervenciones hospitalarias para reducir aún más la mortalidad en pacientes con FV.
Comentario
En el FAST-MI, el objetivo primario fue la incidencia de FV durante el ingreso hospitalario por IAM, y los objetivos secundarios fueron la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad al año. Los resultados del estudio son claros, la incidencia de FV y la mortalidad global han disminuido en las últimas décadas, sin embargo, la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes que presentaron FV se ha mantenido estable a lo largo de los años, sin repercusión en la mortalidad tras el alta.
La disminución de la incidencia de FV viene determinada por las mejoras en el tratamiento, sobre todo el inicio precoz del tratamiento farmacológico, así como un descenso en la proporción de pacientes con IAMCEST (71% en 1995 frente al 49% en 2015) y un aumento en la proporción de pacientes con IAM previo y factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Este último dato no es de extrañar, ya que en el estudio e-MUST publicado en Circulation en 2016. Karam y colaboradores ya demostraron que la edad joven y la ausencia de obesidad y diabetes mellitus se asociaban a mayor incidencia de muerte súbita durante el ingreso por IAMCEST, y esto se relaciona directamente con la fisiopatología de la FV, siendo más fácil desencadenarla en el miocardio que sufre una oclusión aguda de una arteria, en ausencia de vasos colaterales o del preacondicionamiento isquémico propio de pacientes crónicos. Además, estos pacientes con antecedentes previos de IAM y/o factores de riesgo cardiovascular es más probable que se encuentren bajo tratamiento farmacológico antiarrítmico (betabloqueantes o amiodarona) siendo menos proclives a la FV.
La disminución de la mortalidad, tanto intrahospitalaria, como 1 año tras el alta, viene determinada también por la precocidad del tratamiento farmacológico en las primeras 48 horas y del intervencionismo coronario percutáneo. Sin embargo, el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria en los pacientes que sufren FV continúa siendo elevado y esto se debe a que, tal y como indica este estudio, los dos factores más potentes asociados con la mortalidad en el IAM son la gravedad de la disfunción ventricular izquierda y la FV. Por lo tanto, la FV per se, es un factor de mal pronóstico.
Como no, el estudio presenta algunas limitaciones, tales como el cambio de centros participantes durante el periodo de duración de la investigación, con una tendencia a seleccionar centros grandes de referencia para derivación del IAM, limitando la participación de centros más pequeños. Además, en el estudio solo se incluyeron pacientes que ingresaban en unidades de cardiología intensiva, de manera que los pacientes de edad avanzada que ingresaban en unidades geriátricas o aquellos que por otro motivo ingresaban en unidades de cuidados intensivos generales o quienes presentaron parada cardiaca y muerte antes de llegar al hospital, no quedan representados en el estudio. En los datos recogidos, tampoco se refleja el número de pacientes con tratamiento farmacológico apropiado durante el primer año tras el alta.
A pesar de todas estas limitaciones, se trata de un estudio bien estructurado y con un gran volumen de pacientes. La principal conclusión que debiéramos sacar de estos resultados es la necesidad de identificar intervenciones hospitalarias para reducir la mortalidad en pacientes con FV, algo que todavía nos queda pendiente.
La mayor inversión pudiera ser centrarse en la prevención de la FV basada en la mejora de la atención en la comunidad y entornos prehospitalarios. Esto es, un mayor enfoque en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular en la comunidad, y formación e innovaciones tecnológicas en el ámbito prehospitalario, tanto para legos como para sanitarios, que mejoren la atención del IAM y de la FV. A nivel hospitalario, las medidas pudieran ser menos efectivas, pero implementar la eficacia de la respuesta en la reanimación cardiopulmonar en la parada cardiorrespiratoria o intensificar la monitorización electrocardiográfica en los pacientes dados de alta de las unidades de críticos, pudiera reducir las tasas de mortalidad por FV. De cualquier manera, lo que sí que queda claro es que aumentar la tasa de implante de desfibriladores al alta no es la solución a este problema.
Referencia
Ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: 20-year trends in the FAST-MI study
- Rodrigue Garcia, Eloi Marijon, Nicole Karam, Kumar Narayanan, Frédéric Anselme, Olivier Césari, Laure Champ-Rigot, Vladimir Manenti, Raphael Martins, Etienne Puymirat, Jean Ferrières, François Schiele, Tabassome Simon, Nicolas Danchin on behalf of FAST-MI investigators.
- European Heart Journal, Volume 43, Issue 47, 14 December 2022, Pages 4887-4896.
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