Los pacientes con circulación de Fontan están expuestos a una elevada incidencia de eventos tromboembólicos que pueden producir obstrucciones del circuito o embolismos pulmonares o paradójicos. Por tanto, es evidente la necesidad de implementar algún tipo de tratamiento antitrombótico. Sin embargo, no existe consenso acerca de que fármaco específico debe utilizarse.
El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia y seguridad de aspirina, warfarina y anticoagulantes de acción directa en los pacientes con circulación de Fontan.
Se realizó un metaanálisis de estudios relevantes publicados hasta el 14 de febrero de 2022 que debían cumplir 3 requisitos: 1) incluir pacientes con circulación de Fontan, 2) incluir al menos 2 intervenciones de interés, fundamentalmente aspirina, warfarina, ACOD o no profilaxis, y 3) el estudio debía ser un ensayo clínico aleatorizado o un estudio observacional. El resultado primario de eficacia fue la incidencia de eventos tromboembólicos en el seguimiento. La hemorragia grave fue un resultado secundario de seguridad. Se realizaron metaanálisis en red para estimar la razón de tasas de incidencia (IRR) de ambos resultados. La clasificación de los resultados se realizó en función de un score (P) de probabilidad.
En total, se incluyeron un total de 21 estudios que acumulaban un total de 26.546 paciente-años. Cuando se comparó con el no uso de profilaxis, los ACOD (IRR 0,11; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,03-0,40), la warfarina (IRR 0,23; IC 95%: 0,14-0,37) y la aspirina (IRR 0,24; IC 95%: 0,15-0,39) se asociaron de forma significativa a una menor incidencia de eventos tromboembólicos. Sin embargo, no hubo diferencias en la incidencia de hemorragia grave (ACOD: IRR 1,45 [IC 95%: 0,28-7,43]; warfarina: IRR 1,38 [IC 95%: 0,41-4,69]; y aspirina: IRR 0,72 [IC 95%: 0,20-2,58]). La clasificación de resultados, que analiza simultáneamente intervenciones en competencia, sugirió que los ACOD tenían una P score más elevada para la prevención de fenómenos tromboembólicos (P score 0,921) seguido de warfarina (P score 0,582), aspirina (P score 0,498) y no profilaxis (P score 0,001). En conjunto, la aspirina fue el fármaco con un perfil global más favorable.
En conclusión, la aspirina, la warfarina y los ACOD se asocian a un menor riesgo de eventos tromboembólicos en los pacientes con circulación de Fontan. En concreto, la aspirina posee el perfil global más favorable y, aunque el número de pacientes es limitado y los estudios incluidos son heterogéneos, los resultados apoyan la eficacia y seguridad de ACOD en los pacientes con circulación de Fontan.
Comentario
La estasis sanguínea de la AD y la alteración de la coagulación pueden predisponer a la trombosis. El riesgo de sufrir una embolia pulmonar subclínica y recurrente que cause un aumento de las resistencias vasculares pulmonares (principal determinante de la viabilidad de la circulación de Fontan) o una embolia sistémica ha propiciado la recomendación de administrar anticoagulación de por vida. No obstante, no hay pruebas de su beneficio y las recomendaciones varían. En las guías europeas de 2020 se recomienda la anticoagulación cuando “haya trombo auricular, arritmias auriculares y episodios tromboembólicos o antecedentes” con indicación IC1. Según las guías americanas de 2020, se recomienda (recomendación clase 1) el uso de antagonista de la vitamina K en pacientes con trombo conocido o sospechado, eventos tromboembólicos o arritmia previa, debiéndose considerar el tratamiento antiagregante o anticoagulante con antagonista de la vitamina K en todos los pacientes (recomendación clase 2b)2. Sin embargo, ninguna de las dos guías hace referencia al uso de ACOD como consecuencia de la escasa evidencia al respecto.
En primer lugar, ¿cuáles fueron los resultados encontrados? El análisis clasificatorio sugirió que los ACOD tenían la mayor probabilidad de prevenir eventos tromboembólicos: en comparación con no profilaxis, los ACOD tenían un IRR de 0,11, wafarina de 0,23 y aspirina de 0,24. En conjunto, los ACOD se asociaron a una mayor reducción de eventos tromboembólicos, pero a una mayor incidencia de hemorragias graves. De forma notable, 11 de los 18 eventos hemorrágicos fueron uterinos, lo que debería hacernos extremar las precauciones en pacientes jóvenes. La aspirina tuvo el efecto general más favorable, reduciendo significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos con una tendencia hacia un menor riesgo de hemorragia grave.
En segundo lugar, ¿qué aporta este estudio? Confirma el rol beneficioso de la aspirina y los antagonistas de la vitamina K en estos pacientes tal y como recogen las guías europeas y americanas. Además, aportan una importante información sobre la eficacia y seguridad de los ACOD en estos pacientes, en consonancia con los datos aportados por el estudio NOTE3.
En tercer lugar, en un editorial acompañante al artículo, Jeannete Lin y Gentian Lliuri resaltan las limitaciones más importantes del estudio. Algunos de ellos son el número relativamente bajo de pacientes con ACOD (1,2% del total de paciente años), las grandes diferencias en el seguimiento y la heterogeneidad de variables importantes como la edad (pacientes con edad media de 9 años, a pesar de que el uso de ACOD se concentró en la edad adulta) y el tipo de Fontan.
En conjunto, en este metaanálisis los regímenes antitrombóticos con aspirina, warfarina y ACOD fueron eficaces y seguros en los pacientes con circulación de Fontan. Los ACOD presentaron el mayor efecto antitrombótico. Ninguno de los tres fármacos aumentó la incidencia de hemorragias de forma significativa. La aspirina presentó el mejor perfil global. Por tanto, a pesar del bajo número de pacientes tratados con ACOD y la heterogeneidad de los estudios, este metaanálisis apoya el uso de ACOD en pacientes con circulación de Fontan4.
Referencia
Thromboprophylaxis in Patients With Fontan Circulation
- Jef Van den Eynde, Mathias Possner, Fares Alahdab, Gruschen Veldtman, Bryan H. Goldstein, Rahul H. Rathod, Arvind K. Hoskoppal, Anita Saraf, Brian Feingold y Tarek Alsaied.
- J Am Coll Cardiol. 2023 Jan, 81 (4) 374-389.
Bibliografía
- Baumgartner H, de Backer J, Babu-Narayan S v., Budts W, Chessa M, Diller GP, et al. Guía ESC 2020 para el tratamiento de las cardiopatías congénitas del adulto. Rev Esp Cardiol. 2021 May;74(5):436.e1-436.e79.
- Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, Bozkurt B, Broberg CS, Colman JM, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Apr 2;139(14).
- Yang H, Bouma BJ, Dimopoulos K, Khairy P, Ladouceur M, Niwa K, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) for thromboembolic prevention, are they safe in congenital heart disease? Results of a worldwide study. Int J Cardiol. 2020 Jan;299:123–30.
- van den Eynde J, Possner M, Alahdab F, Veldtman G, Goldstein BH, Rathod RH, et al. Thromboprophylaxis in Patients With Fontan Circulation. J Am Coll Cardiol. 2023 Jan;81(4):374–89.
