En pacientes a los que se implanta prótesis aórtica transcatéter (TAVI), nuevos estudios han demostrado que la utilización de aspirina en monoterapia frente a la doble antiagregación conlleva un menor riesgo de sangrado sin incrementar el riesgo de eventos isquémicos. Sin embargo, hay escasa evidencia sobre la necesidad de mantener aspirina en monoterapia, razón por la cual surge este estudio.
En este estudio se seleccionaron pacientes del registro OCEAN-TAVI (registro multicéntrico de 15 centros en Japón) excluyendo previamente aquellos con complicaciones asociadas al procedimiento o con indicación de anticoagulación. Los 3.575 pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron clasificados en tres grupos: sin terapia antiagregante (293), monoantiagregación (1.354) con aspirina (1.121) o clopidogrel (233) y doble antiagregación con aspirina y clopidogrel (1.928). La decisión sobre la elección del tratamiento antiagregante fue a criterio clínico y se debe tener en cuenta en la interpretación que en el momento del estudio las guías de consenso en Japón recomendaban la doble antiagregación de elección (de hecho, a lo largo del estudio va aumentando el número de monoantiagregación al alta a expensas de disminución de la doble antiagregación, manteniéndose estable la tasa de no antiagregación). En cuanto al grupo sin terapia antitrombótica, en el 85% de los casos se justificó esta decisión por alto riesgo de sangrado a criterio clínico (sangrado previo 30%, insuficiencia renal o bajo peso 20%, plaquetopenia 12%, anemia 15%, cáncer 8%).
El objetivo primario del estudio fue la incidencia de eventos adversos clínicos netos (NACE) que abarcó la muerte cardiovascular, el ictus, el infarto de miocardio y el sangrado grave o amenazante, y la mediana de seguimiento fue de 841 días (IC: 597-1.340 días).
Los autores encontraron que la incidencia de NACE entre grupos no difería significativamente entre grupos (ningún antiagregante frente a monoantiagregación hazard ratio ajustado [aHR] 1,18; p = 0,45; ninguno frente a doble aHR 1,09; p ꞊ 0,67). Por su parte, la incidencia de sangrados sí que fue menor en el grupo sin tratamiento (ninguno frente a simple aHR: 0,63; p = 0,12; ninguno frente a doble aHR 0,51; p ꞊ 0,04). Dentro de la disminución de los sangrados se alcanzó la significación estadística a expensas del sangrado mayor o amenazante (ningún 4,1%; simple 6,5%; doble 8,3%; p ꞊ 0,01).
A lo largo del seguimiento compararon el funcionamiento valvular (mediante el gradiente transprotésico y el orificio protésico efectivo indexado) sin que hubiese diferencias significativas entre estrategias. En este mismo sentido recabaron información sobre el engrosamiento hipoatenuado de los velos (hypoattenuated leaflet thickening o HALT), como marcador subclínico de trombosis protésica, detectando en el grupo sin antiagregación una incidencia del 8,5% (no aportan datos en el resto de los grupos).
La conclusión es que no usar terapia antitrombótica frente a monoantiagregación o doble antiagregación no conllevó un mayor riesgo de eventos isquémicos, mientras sí que redujo el riesgo de sangrado. Esta estrategia, en paciente seleccionados con alto riesgo hemorrágico, puede ser una alternativa segura y eficaz.
Comentario
El trabajo de Kobari y colaboradores es único al respecto y arroja unos resultados que permitirían elegir esta estrategia de no tratamiento antitrombótico en pacientes seleccionados. El principal hallazgo es que esta potencial estrategia no se asocia en vida real a una mayor incidencia eventos isquémicos y, sin embargo, sí a una potencial disminución en la tasa de hemorragias graves.
Estos resultados preliminares del registro inciden activamente a una de las principales preocupaciones post-TAVI, como son los fenómenos de trombosis valvular y degeneración a medio y largo placo. En este sentido es interesante el hecho de que no se haya apreciado un deterioro valvular mayor en el grupo sin terapia antitrombótica y que la incidencia de HALT reportada (8,5%), es similar a las series publicada con estudio TAC rutinario.
Es importante resaltar que la selección de pacientes fue de acuerdo a vida real, por lo que los pacientes que no recibieron tratamiento antitrombótico, aunque tenían un perfil de riesgo hemorrágico algo mayor (mayor trombopenia aunque no mayor anemia; no disponemos de datos de sangrado previo en los grupos con tratamiento antitrombótico), tenían un perfil de riesgo isquémico claramente inferior a aquellos con monoantiagregación o doble terapia, con porcentajes inferiores de ictus, enfermedad coronaria, stents previos o cirugía de revascularización coronaria. En este sentido, impresiona que el perfil de pacientes a los que esta estrategia se puede plantear extrapolar es aquel con alto riesgo de sangrado, pero también bajo o menor riesgo isquémico, por lo que la potencial seguridad de suspender todo tratamiento antitrombótico en pacientes en prevención secundaria cardiovascular no ha sido testada correctamente.
Además de estas limitaciones en la selección de pacientes, el trabajo tiene las limitaciones propias de los estudios observacionales y retrospectivos, solo pueden ser interpretados como generadores de hipótesis, y serán necesarios futuros estudios aleatorizados comparando grupos de similar riesgo de sangrado. Si bien el seguimiento medio es prolongado, no disponemos de datos a muy largo plazo (5-10 años), por lo que no podemos sacar conclusiones sobre la seguridad valvular de este extremo.
En cualquier caso, en vida real es frecuente encontrar en población TAVI pacientes en los que el mero hecho de mantener o iniciar un antiagregante conlleva un elevado riesgo hemorrágico. En muchas otras ocasiones observamos eventos hemorrágicos potencialmente fatales post-TAVI en pacientes bajo tratamiento antitrombótico. Los datos de este registro son muy interesantes, al generar una hipótesis muy atractiva de seguridad para activamente suspender toda terapia antitrombótica en este tipo de pacientes, o al menos para apoyar o sustentar la seguridad de la suspensión cuando clínicamente no exista otra alternativa. Hace escasos años el tratamiento de elección post-TAVI era la doble antiagregación, actualmente es la monoantiagregación, y quién sabe si estas estrategias sin tratamiento antiagregante pueden llegar a ser el futuro de la TAVI.
Referencia
- Yusuke Kobari, Taku Inohara, Hikaru Tsuruta, Fumiaki Yashima, Hideyuki Shimizu, Keiichi Fukuda, Toru Naganuma, Kazuki Mizutani, Masahiro Yamawaki, Norio Tada, Futoshi Yamanaka, Shinichi Shirai, Minoru Tabata, Hiroshi Ueno, Kensuke Takagi, Yusuke Watanabe, Masanori Yamamoto, Kentaro Hayashida.
- JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(1):79-91.
