Tras un evento coronario agudo en los pacientes diabéticos existe una mayor incidencia de eventos cardiacos adversos en las lesiones no culpables respecto al resto de pacientes. Así mismo, este grupo presenta un debut con más frecuencia como enfermedad coronaria difusa o con afectación multivaso. Por ello, una adecuada caracterización de la placa de ateroma mediante técnicas de imagen intracoronaria (espectroscopia de infrarrojo cercano [NIRS] y ecografía intravascular [IVUS] puede ser de utilidad en la caracterización de la morfología y contenido lipídico de la placa en este grupo de pacientes.
En el estudio PROSPECT II se reclutaron pacientes de cualquier edad con infarto reciente (con o sin elevación del segmento ST) con intervencionismo sobre lesiones culpables con determinación de la presencia de diabetes (con o sin tratamiento farmacológico) en el momento de la inclusión. El endpoint primario fue la incidencia de MACE (combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio, angina inestable o angina progresiva que requiriera revascularización o con progresión rápida de la lesión) y fueron clasificados en atribuibles a la revascularización de la arteria culpable (por ejemplo, trombosis o reestenosis del stent) o a las lesiones no culpables.
Tras el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se les realizó pruebas de imagen intravascular con un catéter combinado NIRS-IVUS con seguimiento a los 1, 6 y 12 meses y posteriormente cada año. Las imágenes coronarias se analizaron de forma independiente. Las lesiones culpables se definieron como el segmento de tratamiento inicial incluyendo los bordes proximal y distal del stent de 5 mm detectados por IVUS. Las lesiones no culpables se definieron como segmentos coronarios no tratados con ≥ 40% de carga de placa y ≥ 2 mm de longitud evaluando el índice de carga de lípidos en el núcleo (LCBI) y el LCBI máximo en cualquier segmento de 4 mm en la lesión y clasificado entre 0% (sin contenido lipídico) a 1000 (100% de contenido lipídico).
Se incluyeron 898 pacientes de los cuales 109 (12,1%) tenían diabetes, incluidos 38 pacientes tratados con insulina (34,9% de los diabéticos; 4,2% de todos los pacientes). La mediana de la duración del seguimiento fue de 3,7 años, sin diferencias entre ambos grupos (diabéticos frente a no diabéticos).
Los pacientes con diabetes tenían más edad, mayor índice de masa corporal y mayor presencia de comorbilidades, siendo el infarto agudo de miocardio sin elevación del ST más frecuente en este grupo. La mediana de HbA1c era del 7,1% (6,3%; 8,0%) presentaban mayor tasa de tratamiento con estatinas y tenían una mediana más baja de colesterol LDL. No hubo diferencias en cuanto a fracción de eyección ventricular izquierda, estando generalmente conservada.
Los MACE durante el seguimiento fueron más frecuentes en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos (20,1% frente al 13,5%; odds ratio 1,94 [intervalo de confianza del 95%: 1,14-3,30]; p = 0,03 asociado a mayores tasas de infarto de miocardio y angina (tanto estable como progresiva) sin diferencias en términos de mortalidad cardiaca.
Respecto a los eventos derivados de las lesiones no culpables fueron más frecuentes en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos (15,6% frente al 6,9%; odds ratio 2,76 [intervalo de confianza del 95%: 1,50-5,07]; p < 0,001) en términos de mayor tasa de infarto de miocardio y angina de forma significativa. Los eventos asociados a las lesiones culpables y de origen indeterminado fueron similares en ambos grupos.
En función de las características de la placa de ateroma, la presencia de lesiones no tratadas con criterios de alto riesgo según NIRS-IVUS se asoció fuertemente con MACE relacionados con estas. Sin embargo, la incidencia de placas de alto riesgo en vasos no culpables fue similar en pacientes diabéticos respecto al grupo de no diabéticos.
Comentario
La diabetes supone un factor de riesgo establecido que produce disfunción endotelial e inflamación acelerando el proceso ateroesclerótico.
Este estudio presenta una serie de puntos importantes:
- La diabetes se asocia a una tasa más elevada de eventos (infarto, angina) durante el seguimiento relacionado con las arterias no culpables.
- Una gran parte de las lesiones culpables en el síndrome coronario agudo presentan criterios de alto riesgo, independientemente de la presencia de diabetes.
- Las lesiones no culpables en este estudio no fueron diferentes en función del perfil del paciente.
- La diabetes es predictor independiente de eventos asociados a las lesiones no culpables, sin embargo, no se asoció a criterios de alto riesgo de la placa de ateroma de estas.
- La presencia de características de alto riesgo en vasos no culpables es un potente predictor de eventos cardiovasculares.
La ausencia de diferencias en las características de la placa entre los dos grupos, asociado a una mayor tasa de eventos en el grupo de pacientes diabéticos refleja una vez más que la ateroesclerosis es un conjunto de eventos, locales y sistémicos que en el grupo de pacientes diabéticos se presentan de forma más frecuente (mayor estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial) y que ponen de manifiesto el adecuado control que debemos llevar a cabo en este grupo de pacientes, incluyendo como base aquellos fármacos antidiabéticos con marcado beneficio cardiovascular.
Referencia
- Christine Gyldenkerne, Michael Maeng, Lars Kjøller-Hansen, Akiko Maehara, Zhipeng Zhou, Ori Ben-Yehuda, Hans Erik Bøtker, Thomas Engstrøm, Mitsuaki Matsumura, Gary S. Mintz, Ole Fröbert, Jonas Persson, Rune Wiseth, Alf I. Larsen, Lisette O. Jensen, Jan E. Nordrehaug, Øyvind Bleie, Elmir Omerovic, Claes Held, Stefan K. James, Ziad A. Ali, Hans C. Rosen, Gregg W. Stone and David Erlinge.
- Circulation. 2023;147:469-481.
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