El remodelado ventricular inverso se considera un marcador de eventos adversos en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección reducida. Su impacto en los eventos clínicos en pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave e insuficiencia cardiaca (IC) no ha sido evaluado.
Este estudio pretende evaluar la asociación entre el remodelado ventricular inverso y los eventos clínicos y determinar si la terapia borde a borde y la IM residual están relacionadas con el remodelado ventricular inverso en la cohorte de pacientes COAPT.
La cohorte del estudio estaba representada por la serie de pacientes COAPT sobre los que se analizaron las medidas ecocardiográficas de los volúmenes ventriculares izquierdos, telediastólicos y telesistólicos indexados por superficie corporal, tomadas basalmente y a los 6 meses. Los eventos clínicos incluían el combinado de mortalidad por todas las causas e ingreso por IC, mortalidad por todas las causas, ingreso por IC y mortalidad cardiovascular. Se analizaba si los cambios en los volúmenes se correlacionaban con los eventos clínicos desde los 6 meses hasta los 2 años.
Finalmente, se analizaron 348 pacientes (190 tratados con terapia borde a borde con dispositivo MitraClip y 158 tratados únicamente con tratamiento médico óptimo [TMO]). La reducción del volumen telediastólico indexado del ventrículo izquierdo (VTDVIi) a los 6 meses se asociaba con una reducción en la mortalidad cardiovascular entre los 6 meses y 2 años (hazard ratio ajustada 0,90 por cada reducción de 10 ml/m2; intervalo de confianza del 95%: 0,81-1,00; p = 0,04) con resultados consistentes para ambos grupos (p interacción = 0,26). Se documentó una tendencia a la significación entre la reducción del VTDVIi y los restantes eventos, sin alcanzar la significación. De modo similar y también sin alcanzar la significación, ha ocurrido con la reducción del volumen telesistólico indexado del ventrículo izquierdo (VTSVIi). Ni la terapia borde a borde ni el grado de IM residual a los 30 días se asociaron con el remodelado inverso a 6 y 12 meses. Los beneficios de la terapia con MitraClip a los 2 años, incluyendo la reducción en la mortalidad y hospitalización por IC, fueron consistentes independientemente del grado de remodelado ventricular a los 6 meses.
Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca e IM grave el remodelado ventricular inverso se asocia con una mejoría en la mortalidad y la hospitalización por IC a 2 años. Sin embargo, el remodelado no se encuentra afectado por la terapia borde a borde o el grado de IM residual en la cohorte de pacientes COAPT.
Comentario
Los estudios clásicos y también los más recientes de pacientes con IC y fracción de eyección reducida han tratado de correlacionar los efectos del tratamiento con los cambios en los volúmenes ventriculares; de modo que el remodelado ventricular inverso se ha convertido en un marcador de eventos en los pacientes con IC. Los autores del artículo buscaban establecer este parámetro como un marcador también para la cohorte de pacientes con IM grave e IC tratados con terapia borde a borde frente a TMO.
Se realizó una selección de los pacientes del estudio COAPT (cohorte original de 614 pacientes) para analizar finalmente los pacientes en los que se disponía de ecocardiograma basal y a los 6 meses, con registro de volúmenes y que no hubiesen fallecido antes de los 6 meses. La cohorte de análisis se redujo a 348 pacientes de los cuales 190 habrían recibido terapia borde a borde y el resto tratamiento médico óptimo.
Al analizar los cambios en el VTDVi y VTSVi basalmente y a los 6 meses un poco más del 50% de los pacientes habrían presentado remodelado inverso tanto en el grupo de terapia borde a borde como en el TMO. Una mayor reducción (hasta 10 ml/m2) en el VTDVi a los 6 meses se asociaba con una reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular entre los 6 meses y 2 años independientemente del grupo de tratamiento (hazard ratio 0,9; p = 0,04). Este hecho es el primero que sorprende del artículo. ¿cómo es posible que la terapia borde a borde junto con el TMO no sea superior al TMO a la hora de inducir remodelado inverso? Entre las explicaciones que proponen los autores la más plausible es la baja potencia estadística del estudio ya que se trata de una muestra pequeña de pacientes COAPT, únicamente en el 57% del total de pacientes se habrían recogido los datos ecocardiográficos necesarios para el análisis. La subdivisión de la población en dos grupos de tratamiento habría repercutido en una potencia insuficiente para detectar diferencias entre ellos, así como con los eventos clínicos.
Por otra parte, algo señalado también en las limitaciones del estudio y que puede haber impactado en los resultados es el método empleado para medir los volúmenes ventriculares, que como indican se realizó en un core-lab pero basado en el método de discos biplano (Simpson) a partir de las adquisiciones ecocardiográficas realizadas en cada centro. No se puede descartar que, a pesar de las recomendaciones, algunos pacientes hayan experimentado errores de medida inherentes a la técnica empleada o a la propia ventana ecocardiográfica del paciente. Este hecho en una población pequeña de pacientes, probablemente haya repercutido en los resultados. Quizás los resultados habrían sido diferentes de haber elegido la resonancia magnética (considerada la técnica de referencia para medir los volúmenes ventriculares).
A propósito de los resultados, si recordamos los del estudio COAPT a 3 años, el beneficio de la terapia borde a borde se sigue manteniendo significativo frente al TMO con separación de las curvas. Por ello, quizás el punto de corte elegido de 6 meses resulta también insuficiente para detectar diferencias; a este respecto, los autores plantean realizar un nuevo análisis de los datos una vez alcanzados los 5 años de seguimiento desde el inicio del estudio.
Todas las razones expuestas muestran también por qué no se objetivó una asociación entre la terapia borde a borde y el grado de IM residual con el remodelado inverso. El momento en el que se evaluó la IM residual conviene tenerlo en cuenta; ya que, al realizar una evaluación temprana (30 días) se pretendía eliminar el sesgo que podría inducir la misma en el remodelado ventricular. Esta valoración temprana con idénticos resultados habría sido previamente comunicada en el registro de nuestros compañeros italianos (M. Adamo y colaboradores).
En conclusión y tomando como referencia lo comentado en el editorial de Kreidel F. que acompaña al artículo, el remodelado inverso presentado por los pacientes tras la terapia borde a borde se asocia a una reducción en la mortalidad cardiovascular hasta 2 años; sin embargo, si nuestros pacientes no lo presentan, el beneficio clínico de la terapia no está excluido.
Referencia
- Brian R. Lindman, Federico M. Asch, Paul A. Grayburn, Michael J. Mack, Jeroen J. Bax, Holly Gonzales, Kashish Goel, Colin M. Barker, Sandip K. Zalawadiya, Zhipeng Zhou, Maria C. Alu, Neil J. Weissman, William T. Abraham, JoAnn Lindenfeld, and Gregg W. Stone.
- JACC Cardiovasc Interv. 2023; 16(10): 1160-72.
