El calcio score coronario (CSC) elevado en los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa se ha asociado con un riesgo cardiovascular incrementado.
El objetivo del estudio es determinar con qué nivel de calcio score los pacientes sin eventos cardiovasculares previos deberían ser tratados de forma similar a los pacientes en prevención secundaria.
Se realizó un estudio de cohortes donde los autores compararon la tasa de los eventos de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida con la de los pacientes en prevención primaria a los que se les había realizado un calcio score. Se trataba de determinar a qué nivel de calcio score los eventos entre ambas poblaciones se igualaban. La población de este estudio proviene del Registro CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter) que es uno de los estudio clásicos y más extensos de la angiografía con tomografía computarizada. Se incluyeron en ese análisis 4.511 personas sin enfermedad coronaria conocida y se compararon con 438 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Se clasificaron a los pacientes en función del resultado del calcio score en 4 grupos: calcio de 0, entre 1 y 100, entre 101 y 300 y más de 300.
Se analizaron los eventos cardiovasculares mayores (ECM), ECM más revascularización tardía, infarto de miocardio y mortalidad por todas las causas mediante las curvas de Kaplan-Meier para personas en prevención primaria con diferentes niveles de CSC y en personas con enfermedad cardiovascular conocida. Se calculó el riesgo relativo mediante el método de Cox, ajustándolo por los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
Los resultaron mostraron que la edad media de los pacientes incluidos era de 57,6 ± 12,4 años y el 56% eran varones. En total, 442 de los 4.949 pacientes experimentaron eventos durante un seguimiento mediano de 4 años (rango intercuartílico de 1,7-5,7 años).
La incidencia de los ECM se incrementa en los pacientes con CSC elevados, presentando el mayor riesgo en los pacientes con CSC > 300. La mortalidad por todas las causas, el MACE y el MACE más revascularización tardía y la tasa de infartos no son estadísticamente diferentes en las personas con CSC > 300 y los que presentan enfermedad cardiovascular establecida (p > 0,05 para todos). Los pacientes con CSC > 300 tienen un riesgo equivalente de ECM y todos sus componentes que los pacientes con enfermedad establecida.
El hallazgo de que los pacientes con un CS > 300 tienen una tasa de eventos similar a la de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida puede ser un importante punto de partida para futuros estudios de tratamiento de prevención secundaria en los pacientes sin eventos clínicos cardiovasculares, pero con un elevado calcio score. Entender que estos pacientes tienen un riesgo equivalente al de los pacientes en prevención secundaria debería ser importante a la hora de guiar el tratamiento y aplicar las medidas de prevención
Comentario
La imagen cardiaca para el diagnóstico de la aterosclerosis subclínica es cada vez más una realidad. El empleo de técnicas de imágenes en este campo se inicia con el índice tobillo-brazo y el grosor intimo medial como marcadores de enfermedad vascular. El desarrollo tecnológico, al que hemos asistido en las últimas décadas, hace que actualmente dispongamos de nuevas técnicas de imagen como la angiografía con escáner multidetector, que permite una caracterización de la placa coronaria, y la ecografía vascular 3 D, que nos ofrece el cálculo del volumen de placa en diferentes territorios vasculares. Estas son dos de las herramientas más precisas y de uso más extendido para conocer el estado de la enfermedad vascular subclínica de nuestros pacientes.
En los últimos años, estudios realizados en nuestro país, como el PESA, han contribuido al conocimiento del papel de las técnicas de imagen en la aterosclerosis subclínica. Se conoce que el desarrollo de la aterosclerosis es sistémico y progresivo, y que, aunque se asocia con los factores de riesgo cardiovascular, el desarrollo de la enfermedad vascular es diferente en cada paciente. Las técnicas de imagen nos pueden ayudar a realizar una medicina personalizada adecuando mejor el tratamiento al riesgo “real” que tiene el paciente.
Por otra parte, en la medicina actual, cada vez más dependiente de las técnicas de imagen para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de múltiples patologías, sometemos a los pacientes con frecuencia a un escáner torácico pero no solemos aprovechar la información en forma de calcio score coronario, aórtico, valvular, etc., que podríamos obtener en los estudios no cardiológicos.
En este artículo los autores analizan el papel del calcio score en la estimación del riesgo cardiovascular. El calcio score es un marcador de la ateromatosis coronaria calcificada que se ha empleado en los últimos 20 años, se puede obtener de forma sencilla mediante un escáner torácico sin contraste y que ha demostrado un valor incremental al de los factores de riesgo cardiovascular en la estimación del riesgo cardiovascular de los pacientes. Las imágenes sin contraste se cuantifican de forma sencilla y semiautomática mediante el método descrito con Agatston. En los últimos años tanto las guías americanas como las europeas reconocen el papel del calcio score en la reclasificación del riesgo de los pacientes, sobre todo en aquellos con un riesgo intermedio, que son los más numerosos en la práctica clínica.
Desafortunadamente las técnicas de imagen aún no se aplican de forma generalizada en la práctica debido inicialmente a la falta de medios técnicos, evidencia y experiencia. Por este motivo, considero que este artículo es importante ya que se da un nuevo paso al poner de manifiesto la relevancia del calcio score en la estratificación del riesgo en los pacientes en prevención primaria. Se observa que el riesgo de los pacientes con un calcio score elevado es similar al de los pacientes en prevención secundaria. Esta evidencia y otras previas, como el estudio publicado en el JACC en 2018 donde se analizaba el impacto de las estatinas en función del calcio score, nos debería ayudar a hacer un mejor uso de las estrategias de prevención. Deberíamos emplear estatinas de alta potencia y combinación de fármacos hipolipemiantes para tratar de alcanzar los objetivos de prevención secundaria en los pacientes con un calcio score elevado, y posiblemente no empleando estatinas en los pacientes que pese a su riesgo clínico presentan un calcio score de cero.
Existen varios estudios en marcha en esta población por lo que en los próximos años dispondremos de más evidencia para el empleo de estrategias combinadas y uso de inhibidores del PCSK9, hasta ahora reservados para los pacientes en prevención secundaria.
Referencia
- Matthew J. Budoff, April Kinninger, Heidi Gransar, Stephan Achenbach, Mouaz Al-Mallah, Jeroen J. Bax, Daniel S. Berman, Filippo Cademartiri, Tracy Q. Callister, Hyuk-Jae Chang, Benjamin J.W. Chow, Ricardo C. Cury, Gudrun Feuchtner, Martin Hadamitzky, Joerg Hausleiter, Philipp A. Kaufmann, Jonathon Leipsic, Fay Y. Lin, Yong-Jin Kim, Hugo Marques, Gianluca Pontone, Ronen Rubinshtein, Leslee J. Shaw, Todd C. Villines, James K. Min, on behalf of the CONFIRM Investigators.
- J Am Coll Cardiol Img. May 24, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jcmg.2023.03.008
