El shock cardiogénico se produce hasta en un 10% de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio, con ratios de mortalidad intrahospitalaria entre el 40-50% a pesar de la revascularización de la lesión responsable del infarto. El ensayo EURO-SCHOCK estableció como meta el determinar si el uso temprano de un dispositivo de oxigenación con membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) en pacientes en situación de shock cardiogénico persistente después de la realización de una angioplastia percutánea primaria, podría mejorar los resultados en este grupo de pacientes.
Este estudio multicéntrico a nivel europeo aleatorizó aquellos pacientes en situación de shock cardiogénico persistente tras 30 minutos una vez llevada a cabo la revascularización percutánea de la lesión responsable a recibir soporte con ECMO-VA o continuar el tratamiento bajo la terapia estándar. El objetivo primario del estudió se centró en determinar la mortalidad por cualquier causa a 30 días mediante un análisis por intención de tratar. Entre los endpoints secundarios se encontraban la mortalidad por cualquier causa a los 12 meses del estudio y un compuesto a 12 meses de mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por insuficiencia cardiaca.
Debido al impacto causado por la pandemia de la COVID-19 el ensayo se suspendió de forma prematura antes de haberse completado el reclutamiento esperado y después de haberse aleatorizado 35 pacientes a formar parte del estudio (18 pacientes fueron incluidos en el grupo de terapia estándar y 17 pacientes en el grupo de ECMO-VA). La muerte por cualquier causa a los 30 días de la aleatorización ocurrió en un 43,8% de los pacientes aleatorizados al grupo ECMO-VA, y en un 61,1% de los pacientes del grupo control (hazard ratio [HR] 0,56; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,21-1,45; p = 0,22). La mortalidad por cualquier causa a un año fue del 51,8% en el brazo ECMO-VA y del 81,5% en el brazo de terapia estándar (HR 0,52; IC 95%: 0,21-1,26; p = 0,14). Las complicaciones vasculares y hemorrágicas fueron más frecuentes en el grupo ECMO-VA (21,4% frente al 0% y 35,7% frente al 5,6% respectivamente).
Debido al número limitado de pacientes reclutados en dicho ensayo, no se pueden inferir conclusiones definitivas a partir de los datos obtenidos. Si es cierto que el estudio demuestra la factibilidad de aleatorizar pacientes en situación de IAM complicado en situación de shock cardiogénico, si bien hace evidentes también los retos derivados de ello. Se espera, por lo tanto, que estos datos motiven al diseño y ejecución de ensayos futuros a gran escala.
La no desdeñable frecuencia de este tipo de complicación hace necesario el establecimiento de unas recomendaciones de práctica clínica para el manejo de este tipo de pacientes. Sin embargo, es ya conocida la dificultad a la hora de realizar estudios consistentes en el paciente crítico por su heterogeneidad y las circunstancias particulares que con frecuencia les rodea.
Comentario
El shock cardiogénico constituye una importante causa de morbimortalidad como complicación del infarto agudo de miocardio. La frecuencia de esta entidad no es despreciable, ya que tiene lugar hasta en un 10% de los infartos, con una ratio de mortalidad muy elevada (hasta el 50%) que no ha variado prácticamente en las últimas décadas pese al desarrollo de infinidad de avances y la instauración de múltiples actuaciones. El estudio EURO-SHOCK trata de determinar si el uso temprano de ECMO-VA (mediana de tiempo a implante de ECMO desde instauración del shock de 4,8 horas) en estas situaciones puede mejorar los resultados en este tipo de pacientes, otorgando una perfusión tisular adecuada que impida el desarrollo de la cascada irreversible que lleva al desarrollo de un fracaso multiorgánico, erigiéndose como punto final en común en las situaciones de shock.
Hasta la fecha los resultados obtenidos con el uso de ECMO-VA en estas situaciones habían sido poco prometedores. Este ensayo arroja cierta esperanza ya que, a pesar de no haberse obtenido resultados estadísticamente significativos, sí parece existir una tendencia hacia una reducción en la mortalidad en este tipo de situaciones (reducción del 44% en la mortalidad por todas las causas a 30 días). La interpretación de estos resultados debe de tomarse con cautela debido especialmente al reducido número de pacientes reclutados, ya que es posible que en estudios posteriores con un mayor tamaño muestral continúe objetivándose esta tendencia de mejores resultados en el brazo de soporte mecánico con mayor consistencia estadística.
A estas limitaciones se ha de añadir la existencia de crossover entre los distintos grupos que, si bien no fue muy elevada en este estudio debido al reducido tamaño muestral (únicamente un paciente del grupo control recibió soporte con ECMO-VA debido al deterioro de su condición hemodinámica), sí es una situación con relativa frecuencia en otros estudios dentro de este campo, lo que podría infraestimar las potenciales bondades de ECMO-VA en el tratamiento de estos pacientes.
Como es de esperar, las complicaciones vasculares y hemorrágicas fueron más frecuentes en el brazo intervención, si bien cabe esperar que el número y gravedad de las mismas se reduzca conforme aumente el uso de este tipo de dispositivos y se adquiera mayor experiencia en su implante y manejo. Dejando a un lado las anteriores complicaciones, se ha de destacar que los diversos eventos adversos registrados —entre los que se encontraban el ictus de cualquier índole, el infarto recurrente y el fracaso renal agudo— se produjeron con mayor frecuencia en el brazo asignado a terapia estándar.
Por lo tanto, pese a las limitaciones a la hora de extrapolar los resultados de este estudio y la ausencia de significación estadística, EURO-SHOCK trial parece determinar que existe una tendencia a la obtención de beneficios derivados del uso de ECMO-VA en pacientes en situación de shock cardiogénico en contexto de un infarto agudo de miocardio. Todo ello hace aún más evidente la necesidad de ejecutar ensayos más robustos que confirmen o refuten dichos resultados y, con ello, establecer recomendaciones precisas y fundamentadas para el manejo de este subgrupo de pacientes caracterizado por su alta complejidad y morbimortalidad. Se prevé en los próximos meses la conclusión en el reclutamiento de dos nuevos ensayos (ECLS-SHOCK (NCT03637205) y ANCHOR trial (NCT04184635) que se espera aporten nueva información con respecto a este campo.
Referencia
- Amerjeet Singh Banning, Manel Sabate, Martin Orban, Jay Gracey, Teresa López-Sobrino, Steffen Massberg, Adnan Kastrati, Kris Bogaerts,Tom Adriaenssens, Colin Berry, Andrejs Erglis, Steven Haine, Truls Myrmel, Sameer Patel, Irene Buera, Alessandro Sionis, Victoria Vilalta, Hakeem Yusuff, Christiaan Vrints, David Adlam, Marcus Flather, Anthony H Gershlick.
- DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00204.
