La obstrucción coronaria (OC) tras el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) es una complicación infrecuente que cuando ocurre, es potencialmente letal. Nuestro objetivo fue estudiar la incidencia de esta complicación, su presentación clínica, el manejo y los resultados intrahospitalarios y al año, en la cohorte más amplia de pacientes con OC hasta la fecha, proveniente del registro español de TAVI.
Además de los datos clínicos, se obtuvieron datos referentes a la presencia de factores de riesgo de OC basados en tomografía computarizada (TC). Se analizó la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización, a los 30 días y al año de seguimiento, y se comparó con la de los pacientes sin obstrucción en la cohorte total y en una cohorte emparejada mediante puntaje de propensión (propensity score). De los 13.675 pacientes incluidos, 115 (0,80%) presentaron OC, principalmente durante el procedimiento (83,5%). La incidencia de OC se mantuvo estable durante todo el periodo de estudio (2009-2021), con una mediana de incidencia anual de 0,8% (rango 0,3%-1,3%). Se analizaron los datos de la TC de 105 pacientes (91,3%). La presencia de al menos dos factores de riesgo para OC fue menos frecuente en los procedimientos sobre válvula nativa que los procedimientos valve-in-valve (31,7% frente al 78,3%; p < 0,01). El intervencionismo coronario percutáneo fue el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes (100, 86,9%), con un éxito técnico del 78,0%. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria, a los 30 días y al año fueron mayores en los pacientes con OC que en aquellos que no presentaron esta complicación (37,4% frente al 4,1%, 38,3% frente al 4,3% y 39,1% frente al 9,1%, respectivamente; p < 0,001).
La conclusión principal derivada de este estudio multicéntrico español es que la OC es una complicación infrecuente, aunque a menudo fatal, cuya incidencia ha permanecido estable en la última década a pesar de la experiencia creciente en este procedimiento y los avances de los últimos años. La falta de factores de riesgo identificables en una proporción importante de pacientes y la complejidad del tratamiento una vez se ha establecido la complicación podrían explicar, en parte, estos hallazgos.
Comentario
La OC es una complicación infrecuente que ocurre en menos de un 1% de los pacientes en los que se lleva a cabo un procedimiento TAVI, no obstante, cuando ocurre, es potencialmente letal, con tasas de mortalidad muy elevadas. Aunque en este estudio la mayoría de OC ocurrieron durante el procedimiento (84%), en un 10% de los casos sucedieron durante el ingreso, y en un 6% en el seguimiento. Por ello, todo cardiólogo debe tener en mente esta complicación en pacientes portadores de TAVI que presenten clínica compatible con síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular con alteraciones segmentarias no descritas previamente, que puede o no acompañarse de alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia más o menos grave según el grado de OC y el mecanismo responsable de esta. Además, es probable que la OC en el seguimiento se encuentre infraestimada, entre otras razones, por la posibilidad de realizar manejo conservador en este tipo de pacientes de edad avanzada y múltiples comorbilidades y por la posibilidad de presentarse como parada cardiaca extrahospitalaria.
En nuestro estudio, el de mayor tamaño muestral realizado hasta el momento, la incidencia de esta complicación fue similar a la descritas con anterioridad (0,8%) y, es de destacar que, se mantuvo estable durante los algo más de 10 años que constituyeron el periodo del estudio (0,3-1,3%), pese al notable incremento en volumen de procedimientos en nuestro país, los avances técnicos y el mayor conocimiento de esta complicación. Esta inesperada ausencia de disminución en la incidencia probablemente se relacione con la dificultad aún existente para predecir esta complicación pese a una adecuada planificación del procedimiento, ya que los mecanismos involucrados son variados y, a menudo, estocásticos. Entre los mecanismos directos más frecuentes destaca el desplazamiento de los velos de la válvula nativa durante el implante (en especial si existe calcificación importante de los mismos), y la oclusión por trombosis del seno, más frecuente en OC tardías. De forma indirecta, el desplazamiento de los velos por encima de la unión sinotubular, puede ocasionar un secuestro del seno que limite el flujo coronario, lo que es especialmente frecuente en procedimientos valve-in-valve, más si se trata de bioprótesis con velos de pericardio montados externamente, como Mitroflow (Sorin Group Inc, Vancouver, Canadá) o Trifecta (Abbott Vascular, Santa Clara, California). En este sentido, en nuestra serie, un 72% de los pacientes con OC durante un procedimiento valve-in-valve tenían bioprótesis con velos de pericardio montados externamente.
Además de los ya comentados procedimientos valve-in-valve, se han propuesto varios factores anatómicos predictores de OC, también en TAVI sobre válvula nativa, como una localización baja de los ostium coronarios, la presencia de nódulos calcificados de gran tamaño o una distancia corta entre los senos. No obstante, ninguno de ellos ha demostrado ser lo suficientemente fiable para, de forma aislada, predecir con exactitud esta complicación. Por otro lado, aunque la combinación de varios de los factores de riesgo mencionados debe alertar sobre la eventual ocurrencia de esta complicación, en nuestra cohorte, tan solo 1/3 de los pacientes presentaron una combinación de al menos dos de estos factores. Probablemente, la ausencia de factores predictores más precisos hasta la fecha esté, en parte, determinada por la limitación en el tamaño muestral de los estudios realizados, lo que dificulta la validez externa de los criterios propuestos y su aplicabilidad en la práctica clínica.
Otro dato que resaltar del estudio es la alta mortalidad intrahospitalaria, cercana al 40%. Además de por las características de esta población, la complejidad de la revascularización percutánea hace que, en muchos casos, el desenlace sea fatal una vez ocurre la OC. En nuestro estudio, la revascularización percutánea fue el tratamiento de elección en el 87% de los pacientes, pero con una tasa de éxito del 78%, muy inferior a la obtenida en las angioplastias de pacientes sin TAVI. Aunque la protección coronaria facilita la revascularización percutánea, dado que esta complicación puede ser impredecible (por la mencionada heterogeneidad y complejidad de los mecanismos implicados y la falta de criterios de riesgo precisos), no es de extrañar que no se realice en un significativo número de procedimientos. De hecho, en esta serie, la protección coronaria tan solo se reportó en un 18% de los casos. Los factores asociados a una mayor supervivencia fueron la revascularización exitosa frente a fallida o no intentada y la presentación intraprocedimiento. Aunque la presentación tardía en el seguimiento fue la que se asoció a una menor mortalidad, este hallazgo probablemente sea debido a un sesgo de selección en estos pacientes, ya que como se comentó con anterioridad, aquellos incluidos en el estudio fueron, probablemente, los que presentaron las OC menos graves, mientras que aquellos con OC más graves y parada cardiaca extrahospitalaria no fueron incluidos.
Los principales puntos de aprendizaje que se derivan de este estudio son: la OC es una complicación infrecuente, aunque potencialmente letal. Si bien se ha descrito con más frecuencia durante el procedimiento, también puede aparecer durante el ingreso o en el seguimiento de estos pacientes. Su incidencia no ha disminuido en la última década pese a los avances técnicos y el mayor conocimiento de esta entidad, así como de factores relacionados con la misma. Por ello, son necesarios estudios contemporáneos de mayor tamaño muestral que permitan identificar con mayor precisión aquellos pacientes de riesgo, para, de este modo, establecer estrategias que permitan facilitar el tratamiento percutáneo de esta complicación en caso de que ocurra.
Referencia
- Ojeda S, González-Manzanares R, Jiménez-Quevedo P, Piñón P, Asmarats L, Amat-Santos I, Fernández-Nofrerias E, Valle RD, Muñoz-García E, Ferrer-Gracia MC, María de la Torre J, Ruiz-Quevedo V, Regueiro A, Sanmiguel D, García-Blas S, Elízaga J, Baz JA, Romaguera R, Cruz-González I, Moreu J, Gheorghe LL, Salido L, Moreno R, Urbano C, Serra V, Pan M.
- JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(10):1208-1217. doi:10.1016/j.jcin.2023.03.024
