Recientemente se ha publicado en European Heart Journal1 un estudio observacional en el que se comparó la cirugía de revascularización miocárdica (CABG, de coronary artery bypass grafting) con el tratamiento percutáneo (PCI, de percutaneous coronary intervention) en los pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido en Suecia.
El estudio incluyó una gran muestra de pacientes (n = 11.137) intervenidos durante un periodo de 11 años en distintos centros suecos. La mayoría (86,5%) recibió cirugía, aunque el volumen de PCI fue aumentando a lo largo de la serie (desde un 7% hasta un 34% entre el principio y el final del periodo de inclusión) y se evidenció una gran variabilidad entre las distintas regiones del país. Como era de esperar en un estudio observacional, existieron diferencias clínicas relevantes entre los dos grupos: los pacientes que recibieron PCI eran 3 años mayores, tenían más infartos previos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y angina inestable, y una peor función renal; mientras que los pacientes CABG tenían más arteriopatía, diabetes y una enfermedad coronaria más extensa. Para atenuar el impacto de las diferencias basales, los autores hicieron un análisis ajustado por el peso del inverso de la probabilidad de tratamiento, e introdujeron la región del país como variable instrumental para el control de sesgos no detectados.
Los autores analizaron como eventos la mortalidad, el infarto de miocardio, el ictus, y la reintervención coronaria, y se definió un evento combinado de muerte, infarto de miocardio y reintervención coronaria.
El seguimiento mediano del estudio fue de 4,7 años (IQR 2,1; 7,6). PCI se asoció a mayor mortalidad (IV-HR 1,5, intervalo de confianza del 95%: 1,1-2), y un aumento del riesgo de infarto de miocardio (IV-HR 6,1, intervalo de confianza del 95%: 1,4-26,3), nueva reintervención coronaria (IV-HR 14, intervalo de confianza del 95%: 5,8-33,6) y MACCE (IV HR 2,8, intervalo de confianza del 95%: 1,8-4,5). Sin embargo, no detectaron diferencias de ictus (IV HR 5,1; intervalo de confianza del 95%: 0,72-35,8). Además, se observó que la diabetes y la enfermedad multivaso modificaban de forma significativa el efecto del tipo de intervención sobre el riesgo del evento combinando, intensificando las diferencias de riesgo en favor de la cirugía.
Comentario
Fortalezas y limitaciones del estudio
A pesar de incluir una enorme muestra de pacientes y una metodología robusta, este estudio no deja de ser observacional, y es imposible descartar la existencia de sesgos que afecten a la comparación de los resultados. En el otro extremo, los ensayos clínicos que han comparado PCI y CABG2-4 tienen una validez externa muy reducida y es improbable que representen la práctica clínica diaria como sí lo puede hacer un registro observacional a nivel nacional.
A pesar de que el periodo de estudio fue relativamente corto (11 años), en ese periodo (2005-2015) se observó un incremento de la indicación de PCI (del 7 al 34%) y un aumento del uso de stents de segunda y tercera generación. Además, no es improbable que la práctica clínica diaria se viese influenciada por la publicación de estudios como SYNTAX5 o FREEDOM6, u otros, y que ello indujese cambios en la indicación del tratamiento o manejo perioperatorio. El análisis del periodo de tiempo como variable de confusión podría haber ayudado a mejorar el ajuste de los modelos.
Aunque los autores usaron métodos estadísticos muy robustos, algunas limitaciones del diseño del estudio no son controlables con estos métodos. Por ejemplo, el análisis de infarto, ictus o reintervención no está controlado por el efecto de la mortalidad como riesgo competitivo. Además, el final del seguimiento acabó el mismo día que el periodo de inclusión del estudio (31 de diciembre de 2015), con lo que es previsible que la proporción de observaciones censuradas fuese muy alta. Esto, unido a que el método de IPW combinado con variable instrumental disminuye de forma significativa la potencia del estudio, puede reducir la precisión de las estimaciones (como se puede constatar en la anchura de los intervalos de confianza).
Con todo, el estudio tiene grandes fortalezas como su tamaño muestral y los métodos estadísticos. Además, el análisis de sensibilidad y de factores de modificación/interacción (edad, enfermedad multivaso, diabetes, etc.) es consistente con el de los resultados generales, y la asociación detectada parece plausible desde un punto de vista biológico. Los resultados tampoco sorprenden en el contexto del estado actual del conocimiento y los hallazgos parecen coherentes con lo que ya es conocido en la literatura.
Contexto del estudio
La selección del mejor método de revascularización en la enfermedad de tronco coronario sigue siendo un asunto de intenso debate en el ámbito de la investigación cardiovascular. Las guías europeas de revascularización miocárdica7 recomiendan ambas técnicas con similar fuerza y nivel de evidencia (IA) cuando la puntuación SYNTAX es baja (≤ 22), pero reducen el nivel de evidencia de PCI (IIaA) en puntuación SYNTAX intermedias (22-32) y desaconsejan PCI (IIIB) en puntuación SYNTAX alta (> 32). Sin embargo, a la luz de los resultados del estudio EXCEL, la European Association for Cardiothoracic Surgeons retiró su apoyo a tales guías8.
NOBLE y EXCEL3,9 son los dos ensayos clínicos que han generado evidencia de más peso con respecto a la comparación PCI/CABG. NOBLE detectó un incremento del riesgo de muerte, reintervención coronaria, ictus o infarto; mientras que EXCEL no detectó diferencias en el riesgo de muerte, ictus o infarto. Sin embargo, la variación en la definición de sus eventos de interés, entre otras cuestiones, hace que la comparación entre los dos estudios sea compleja, y más todavía, su interpretabilidad10-12. Parece, sin embargo, que, aplicando definiciones homogéneas13, hay consistencia en el riesgo aumentado de reintervención coronaria e infarto de miocardio.
Este estudio observacional del registro sueco1 tiene mucho valor en este contexto de incertidumbre, dado que describe los resultados en la práctica clínica habitual de una muestra representativa de la actividad de todo un país durante 11 años. En este análisis, sí parece claro el beneficio a favor de CABG en términos de supervivencia absoluta y libre de infarto y revascularización miocárdica. Otro estudio observacional con pareo por puntaje de propensión realizado recientemente en Ontario (Canadá), con más de 23.000 pacientes, también detectó un incremento de la mortalidad (hazard ratio 1,63; p < 0,001) y riesgo de MACCE (hazard ratio 1,77; p < 0,001) en sujetos con enfermedad de tronco sometidos a PCI frente a CABG14.
Por otro lado, la validez externa del registro estatal canadiense o el nacional sueco puede ser escasa fuera del entorno organizativo sanitario donde llevaron a cabo estos estudios. De igual modo, los resultados de los ensayos clínicos pueden no ser aplicables más que a una pequeña proporción de todos los pacientes con enfermedad de tronco15 debido a los estrictos criterios de selección de los estudios aleatorizados. España, en concreto, es un rara avis en lo que al manejo de la enfermedad coronaria se refiere, siendo uno de los países donde menos revascularizaciones se realizan y donde la ratio PCI/CABG es mayor en todos los países de la OCDE16-18. Por tanto, es aún más difícil predecir si los resultados de los anteriores estudios son reproducibles en un escenario tan atípico como nuestro país.
Por tanto, toda la información de los registros nacionales o los ensayos clínicos comparando PCI o CABG en la enfermedad de tronco ha de ser incorporada como un argumento más en la toma de decisiones dentro del heart team. Pero también habrán de sopesarse otros factores, como la comorbilidad del paciente, la complejidad anatómica de su enfermedad coronaria y, sobre todo, los resultados locales de ambas terapias en cada centro. Respecto de esto último, sería deseable contar con registros auditables prospectivos que permitiesen conocer los resultados a corto y largo plazo de procedimientos quirúrgicos e intervencionistas, y proveer con información a nivel local para la toma de decisiones, y a nivel general para hacer benchmarking o incluso para la implementación de políticas sanitarias. En este sentido, la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular ya ha puesto en marcha el Registro Español de Cirugía Cardiaca con estos objetivos. La implementación de iniciativas similares en todos los ámbitos de la medicina cardiovascular en nuestro país es una oportunidad para conocer cuáles son los resultados reales del tratamiento de la enfermedad de tronco y otras patologías en nuestro medio.
Hasta entonces, la discusión entre intervencionismo y cirugía en la enfermedad del tronco y otras patologías en nuestro medio, seguirá limitándose a la interpretación de la evidencia de nuevos estudios y no a la evaluación real de nuestra práctica clínica.
Referencia
PCI or CABG for left main coronary artery disease: the SWEDEHEART registry
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