El uso de soporte mecánico de circulación extracorpórea en pacientes con shock cardiogénico debido a infarto agudo de miocardio (IAM) está en aumento a pesar de la falta de evidencia científica.
El ensayo ECLS-SHOCK es un estudio multicéntrico aleatorizado que compara el tratamiento médico usual (grupo control) frente al uso de soporte mecánico circulatorio (grupo intervención) en pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico en los que una revascularización inmediata estaba indicada. El objetivo primario establecido fue mortalidad total por cualquier causa a los 30 días. Los objetivos de seguridad incluyeron sangrado, ictus y complicaciones vasculares periféricas con necesidad de intervención.
De los 420 pacientes que fueron aleatorizados, 417 fueron incluidos en el análisis final. A los 30 días, 100 de los 209 pacientes (47,8%) en el grupo de intervención murieron, frente a 102 de 208 (49,0%) en el grupo control (riesgo relativo del 0,98 [0,80-1,19]; p = 0,81). El tiempo medio de duración del soporte circulatorio fue de 7 días (7-12) frente a 5 en el grupo control (3-9) a expensas de los crossovers. Respecto a la seguridad, el 23,4% de los pacientes en el grupo de soporte mecánico frente al 9,6% del grupo control sufrieron un sangrado moderado o grave, con un riesgo relativo del 2,44 (1,50-3,95). De igual modo, los resultados fueron similares respecto a las complicaciones vasculares periféricas, que ocurrieron en 11,0% del grupo de intervención y 3,8% en el control, con un riesgo relativo del 2,86 (1,31-6,25).
Comentario
En pacientes que se presentan con IAM complicado con shock cardiogénico requiriendo una revascularización coronaria, las tasas de mortalidad actuales se siguen situando alrededor del 50%, a pesar de los avances en el campo de los cuidados agudos cardiovasculares. El uso de soportes circulatorios mecánicos podría mejorar la perfusión sistémica y miocárdica, aportando soporte hemodinámico durante la intervención coronaria percutánea y ayudando a la estabilización del paciente. Es por ello por lo que en los últimos años el uso de diferentes soportes circulatorios mecánicos se ha visto incrementado.
Dentro de las diferentes opciones de las que disponemos hoy en día, parece que el soporte vital extracorpóreo con oxigenación venoarterial de membrana (ECLS) sea el más completo, ofreciendo a la vez soporte hemodinámico y pulmonar, convirtiéndole en uno de los recursos más populares en la actualidad. Sin embargo, la falta de estudios mostrando un claro beneficio ha hecho que exista la necesidad de obtener evidencia científica que examine su uso en este complejo grupo de pacientes.
El estudio aleatorizado ECLS-SHOCK1 no ha demostrado una reducción de la mortalidad a los 30 días en pacientes con ECLS temprana y sí un claro aumento de complicaciones (sangrados y complicaciones periféricas vasculares). Estos datos se corroboran con el metaanálisis que los autores publican simultáneamente, donde se examinan 4 estudios aleatorizados acerca de ECLS en los que tampoco se observa beneficio respecto a la mortalidad2.
Probablemente la falta de beneficio de ECLS tenga un origen multifactorial, como apuntan los autores. Por una parte, los riesgos asociados al uso de esta técnica (especialmente sangrados y complicaciones vasculares) hacen que los posibles beneficios se vean atenuados. Además, en el grupo ECLS se observó una mayor duración de la ventilación mecánica y un aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo. Es por ello, que estudios aleatorizados en los que se estudie el uso de sistemas simultáneos de descarga del ventrículo izquierdo podrían arrojar más luz.
En definitiva, se trata un estudio negativo que no apoya el uso de ECLS en este grupo de pacientes de manera generalizada. Sin embargo, probablemente habrá algunos de estos pacientes en los que el uso de ECLS será necesario y les ayude a sobrevivir. Desafortunadamente el estudio ECLS no nos responde aun la pregunta de en qué subgrupo de pacientes. Por otro lado, queda por demostrar si estos resultados son extrapolables a otros soportes circulatorios como el Impella. El estudio DanGer3, que actualmente acaba de terminar la inclusión de pacientes, probablemente mejorará nuestro conocimiento en esta área.
Es por ello que posiblemente la mejor estrategia en la actualidad sea reservar el uso de ECLS a pacientes en los que los beneficios superan claramente posibles daños hasta que tengamos nuevos estudios que nos ayuden a esclarecer esta compleja pregunta.
Referencia
Extracorporeal life support in infarct-related cardiogenic shock
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- N Engl J Med. 2023 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2307227
Bibliografía
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- Zeymer U, Freund A, Hochadel M, Ostadal P, Belohlavek J, Rokyta R, Massberg S, Brunner S, Lusebrink E, Flather M, Adlam D, Bogaerts K, Banning A, Sabate M, Akin I, Jobs A, Schneider S, Desch S and Thiele H. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in patients with infarct-related cardiogenic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2023.
- Udesen NJ, Moller JE, Lindholm MG, Eiskjaer H, Schafer A, Werner N, Holmvang L, Terkelsen CJ, Jensen LO, Junker A, Schmidt H, Wachtell K, Thiele H, Engstrom T, Hassager C and DanGer Shock i. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. Am Heart J. 2019;214:60-68.
