La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) tiene una prevalencia cada vez mayor y se asocia con una alta carga de síntomas y deterioro funcional, especialmente en personas con obesidad. No se han aprobado terapias para abordar la insuficiencia cardiaca relacionada con la obesidad con fracción de eyección conservada.
Se aleatorizaron 529 pacientes con IC-FEc y un índice de masa corporal (IMC) > 30 a semaglutida (2,4 mg) sin diabetes, una vez a la semana o placebo. durante 52 semanas. Los criterios de valoración principales duales fueron el cambio en la puntuación del cuestionario de miopatía de Kansas City (KCCQ-CSS; las puntuaciones varían de 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican menos síntomas y limitaciones físicas) y el cambio en el peso corporal. Los objetivos secundarios fueron el cambio en el test de 6 minutos; un criterio de valoración compuesto jerárquico que incluyó muerte, eventos de insuficiencia cardiaca y diferencias en el cambio en el KCCQ-CSS y test de 6 minutos (analizado por win ratio) y el cambio en el nivel de proteína C reactiva (PCR).
El cambio medio en el KCCQ-CSS fue de 16,6 puntos con semaglutida y 8,7 puntos con placebo (diferencia estimada, 7,8 puntos; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4,8-10,9; p < 0,001), y el cambio porcentual medio en el peso corporal fue −13,3% con semaglutida y −2,6% con placebo (diferencia estimada, −10,7 puntos porcentuales; IC 95%: −11,9 a −9,4; p < 0,001). El cambio medio en la distancia del test de 6 minutos fue de 21,5 m con semaglutida y de 1,2 m con placebo (diferencia estimada, 20,3 m; IC 95%, 8,6 a 32,1; p < 0,001). En el análisis del criterio de valoración compuesto jerárquico, la semaglutida produjo más victorias que el placebo (proporción de victorias, 1,72; IC 95%: 1,37 a 2,15; p < 0,001). El cambio porcentual medio en el nivel de PCR fue de –43,5% con semaglutida y –7,3% con placebo (proporción de tratamiento estimada, 0,61; IC 95%: 0,51 a 0,72; p < 0,001). Se informaron eventos adversos graves en 35 participantes (13,3%) en el grupo de semaglutida y 71 (26,7%) en el grupo de placebo.
En pacientes con IC-FEc y obesidad, el tratamiento con semaglutida 2,4 mg, produjo una mejoría en la calidad de vida con reducción de los síntomas y limitación física, así como mayor mejoría en la capacidad funcional y una mayor pérdida de peso que el placebo.
Comentario
Los pacientes con IC-FEc experimentan una gran carga síntomas y limitación funcional y por tanto mala calidad de vida, que es incluso mayor que entre aquellos con IC-FEr. Antes de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT2), no existían terapias farmacológicas para esta enfermedad con beneficios demostrados en ensayos clínicos.
Este estudio demuestra el beneficio de semaglutida 2,4 mg en la mejoría de la calidad de vida y la pérdida de peso en los pacientes obesos con IC-FEc. Esta mejoría de la calidad de vida se ve reflejada en la mayor puntuación obtenida en comparación a otros ensayos clínicos en IC-FEc. También se observa en el análisis jerárquico de los objetivos secundarios (win ratio) que los eventos clínicos fueron menores en los pacientes asignados a semaglutida; menor número de hospitalizaciones o visitas urgentes por IC. La mortalidad fue bastante baja, 7 de los 529 participantes murieron (1,3%). Se observó además una disminución significativa de los péptidos natriuréticos y de la proteína C reactiva. Sugiriendo que el beneficio encontrado va más allá de la pérdida de peso y probablemente tenga que ver en parte con el efecto sobre la congestión y la inflamación.
Casi simultáneamente a la publicación de este estudio, se publican los resultados de un análisis preespecificado STEP-HFpEF, para ver el impacto de semaglutida 2,4 mg en los diferentes grados de obesidad (Semaglutide in HFpEF across obesity class and by body weight reduction: a prespecified analysis of the STEP-HFpEF trial). En este análisis se observa que el beneficio de semaglutida se mantiene en todo el espectro de la obesidad aunque la magnitud del mismo estaba directamente relacionada con el grado de pérdida de peso.
La aportación del STEP-HFpEF va más allá de un resultado positivo de un ensayo clínico. Este estudio nos da luz sobre la fisiopatología de la obesidad como génesis de la inflamación sistémica y de la IC-FEc como parte del puzle de este síndrome. No deberíamos leer el resultado como una reducción de peso mejora la vida de cualquiera si no ir más allá. Entender que tratar la obesidad es disminuir grasa visceral, epicárdica, inflamación, congestión y alteraciones mecánicas que ocurren en el corazón como respuesta adaptativa a ese estado de metainflamación sistémica.
Quiero también destacar la importancia que hemos de dar a la mejoría de la calidad de vida como un “endpoint duro” a pesar de que no hemos sido “educados” para ello, buscando siempre otro tipo de resultados clínicos como la disminución de mortalidad y las hospitalizaciones, que evidentemente son importantes. Pero en una era donde todas las guías de práctica clínica nos ponen al paciente en el centro, resulta irónico que los ni los clínicos ni los expertos que realizan las guías le otorguen la relevancia que se merece a que un paciente sea capaz de realizar actividades en su vida cotidiana que era incapaz de realizar antes, a que un paciente “se encuentre mejor” y tenga menos limitación física. Durante el congreso europeo tuve la suerte de asistir a un simposio del STEP-HFpEF donde Caroline Lyan (cardióloga y directora de Salud del Corazón de la Mujer del Centro Nacional del Corazón de Singapur), dijo una frase que me hizo reflexionar: “la clase funcional de la NYHA es la interpretación que hace el médico de cómo está el paciente, pero la calidad de vida es lo que en realidad siente el paciente”.
Creo que debemos de estar de enhorabuena porque el STEP-HFpEF es el inicio de una nueva era para entender y tratar mejor a nuestros pacientes con obesidad y enfermedad cardiovascular.
Referencia
Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity
- Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, Butler J, Rasmussen S, Davies M, Hovingh GK, Kitzman DW, Lindegaard ML, Møller DV, Shah SJ, Treppendahl MB, Verma S, Abhayaratna W, Ahmed FZ, Chopra V, Ezekowitz J, Fu M, Ito H, Lelonek M, Melenovsky V, Merkely B, Núñez J, Perna E, Schou M, Senni M, Sharma K, Van der Meer P, von Lewinski D, Wolf D, Petrie MC; STEP-HFpEF Trial Committees and Investigators.
- N Engl J Med. 2023 Aug 25. doi:10.1056/NEJMoa2306963.
