Analizamos uno de los principales estudios presentados en el reciente congreso de la ESC en el campo de la estimulación. El ensayo BUDAPEST-CRT Upgrade es un estudio prospectivo, aleatorizado y no cegado en fase III que evalúa la seguridad y eficacia de escalar a terapia de resincronización (TRC) en aquellos pacientes que desarrollan disfunción sistólica izquierda secundaria a la electroestimulación derecha.
Se incluyeron 360 pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI) implantados, al menos, 6 meses antes, con disfunción sistólica izquierda grave (FEVI < 35%), sintomáticos (NYHA II-IV), con un QRS electroestimulado superior a 150 ms y un umbral de estimulación por encima del 20%. Los pacientes fueron aleatorizados a escalar la terapia de estimulación a DAI-TRC o únicamente a DAI (proporción 3:2). Para aquellos pacientes ya portadores de DAI se dejó a criterio del investigador no realizar ningún procedimiento o escalar a DAI-TRC con la estimulación izquierda apagada. Se definió como objetivo primario un combinado de hospitalización por descompensación de insuficiencia cardiaca (IC), mortalidad por todas las causas o reducción del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) inferior al 15% tras un año de seguimiento (evaluado por ecocardiografía). Tras la primera hospitalización por descompensación de IC se permitió el crossover entre grupos.
En el análisis por intención de tratar se observó una reducción estadísticamente significativa de eventos en el grupo de DAI-TRC (odds ratio [OR] 0,11; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,06-0,19; p < 0,001). Entre los objetivos secundarios conviene destacar, nuevamente, una reducción estadísticamente significativa en el combinado de hospitalización por IC y mortalidad, condicionado en su totalidad por el menor número de descompensaciones en el grupo de DAI-TRC (hazard ratio [HR] 0,27; IC 95%: 0,16-0,47; p < 0,001); no se objetivaron diferencias en cuanto a mortalidad por grupos (HR 0,52; IC 95%: 0,23-1,16; p = 0,110). Finalmente, se objetivó mejoría tanto de los parámetros morfológicos (VTSVI a 12 meses, -39,00 ml; IC 95%: -51,73/-26,27; p < 0,001) como funcionales (FEVI a 12 meses, 9,76%; IC 95%: 7,55-11,98; p < 0,001) del ventrículo izquierdo.
Comentario
Múltiples estudios han demostrado los efectos deletéreos de la electroestimulación derecha aislada, con incremento en la sintomatología y en las hospitalizaciones por descompensación de IC. Probablemente, la marcada disincronía, análoga a la observada en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His, juega un papel fundamental en la fisiopatología. Además, los pacientes con fracción de eyección conservada y porcentajes de estimulación por encima del 20% se encuentran en elevado riesgo de desarrollar taquicardiomiopatía.
En el estudio BLOCK-HF ya se había evaluado el beneficio de la estimulación biventricular en pacientes con indicación de estimulación de novo y FEVI ≤ 50%, en los que se preveía un porcentaje alto de estimulación. La estimulación biventricular demostró una reducción significativa del objetivo combinado de mortalidad por todas las causas, hospitalización por IC e incremento de VTSVI, con respecto a la estimulación derecha aislada. Hasta ahora la evidencia del potencial beneficio de escalar a estimulación biventricular se derivaba, únicamente, de una serie de estudios observacionales y de registros, así como de un metaánalisis de los mismos, que sugerían un posible beneficio de la terapia en términos de mortalidad y hospitalizaciones; sin embargo, el análisis de subgrupos de ensayos clínicos prospectivos como el RAFT ofrecía resultados contradictorios. En base a esto, el grado de recomendación recogido en las guías de electroestimulación de la European Society of Cardiology (ESC) es, tan solo, IIa. Motivo que puede justificar, al menos en parte, que actualmente no se esté escalando el tratamiento en más del 60% de los pacientes con indicación para ello.
El ensayo BUDAPEST-CRT Upgrade es el primer estudio prospectivo y aleatorizado que evalúa escalar a estimulación biventricular en pacientes ya portadores de dispositivos. Demuestra la seguridad y el beneficio pronóstico de la terapia de resincronización, con reducción del objetivo combinado de mortalidad y hospitalización por descompensación de IC; sin embargo, no se logran demostrar diferencias en términos de mortalidad aislada, hecho sí probado en ensayos clínicos grandes que evalúan el implante de DAI-TRC de novo. Este último punto puede explicarse por el escaso tiempo de seguimiento de los pacientes incluidos, 12,4 meses de media.
El estudio incluye una población con alto riesgo de descompensación de IC, más de un cuarto de los pacientes en el grupo de DAI ya habían ingresado por descompensación de IC en los primeros 6 meses de seguimiento. El elevado número de eventos permite observar grandes diferencias entre grupos, separándose las curvas de Kaplan Meier desde el inicio del seguimiento. Sin embargo, el número total de muertes es más reducido, no observándose el primer evento hasta los 3 meses. Debido al bajo número de eventos no se logra alcanzar la significación estadística, pero se observa una tendencia clara a la mayor supervivencia en el grupo de DAI-TRC; tendencia que se habría confirmado de mantener un seguimiento más prolongado.
En conclusión, el estudio BUDAPEST clarifica la evidencia contradictoria con la que contábamos hasta ahora. Las propias guías de electroestimulación de la ESC hacen mención a la posibilidad de que este estudio, todavía en curso durante la elaboración de la guía, modifique el grado de recomendación que otorgan a escalar la terapia de estimulación. Con estos resultados es probable que en próximas guías de práctica clínica y consensos se incremente el grado de recomendación Ia.
Referencia
- B. Merkely, et al.
- European Heart Journal, 2023;, ehad591
