El ARREST es un ensayo clínico multicéntrico, abierto y prospectivo en el que se aleatorizaron pacientes recuperados de parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación de segmento ST a ser trasladados a un centro de referencia de parada cardiaca o al centro hospitalario más cercano en 32 hospitales de Londres, Reino Unido.
El objetivo primario fue la mortalidad a 30 días analizada por intención de tratar. Los objetivos secundarios del estudio incluyeron la mortalidad por cualquier causa y la afectación neurológica a tres meses.
Entre 2018 y 2022, 862 pacientes fueron incluidos en el estudio. Se identificó una causa cardiaca de la parada en el 63% de los pacientes del grupo de traslado a centro de parada cardiaca y en un 59% en el grupo de traslado al centro hospitalario más cercano. De entre aquellos pacientes con causa de parada cardiaca presentaron enfermedad coronaria un 48% frente al 32% de los pacientes, síndrome coronario agudo (SCA) 20% frente al 19%, arritmia primaria un 33% en ambos grupos y miocardiopatía 19% frente al 17%, respectivamente. El objetivo primario mortalidad a 30 días sucedió en un 63% de los pacientes en ambos grupos (RR para supervivencia 1,00; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,90-1,11; p = 0,96). Tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos en la mortalidad por cualquier causa ni en el resultado neurológico a los tres meses.
La conclusión del estudio es que en pacientes recuperados tras PCR extrahospitalaria sin elevación del segmento ST, el traslado a un centro referencia de parada no supuso una reducción en la mortalidad.
Comentario
En el estudio ARREST no se encontraron diferencias significativas en mortalidad o pronóstico neurológico entre aquellos pacientes con parada cardiorrespiratoria sin elevación de segmento ST trasladados a un centro de referencia de parada cardiaca o al centro hospitalario más cercano.
Estos hallazgos difieren de los encontrados en estudios observacionales retrospectivos y metaanálisis en los que se habían encontrado diferencias significativas en términos de supervivencia cuando los pacientes eran trasladados a centros de parada cardiaca. De hecho, los autores de este estudio habían detectado supervivencia hasta un 31% superior en centros especializados en un análisis observacional previo a la realización del ensayo clínico.
En un editorial acompañante al artículo, Carolina Malta Hansen y colaboradores señalan que esta discordancia entre resultados podría explicarse por el sesgo al que están sujetos los estudios retrospectivos y destaca la importancia de realizar ensayos clínicos aleatorizados.
Por otro lado, los autores del estudio señalan que estos resultados discordantes con la evidencia retrospectiva previa pueden explicarse por las características de la muestra analizada. Los pacientes incluidos en este estudio no presentaban elevación del segmento ST y, por tanto, como ya se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados previamente (TOMAHAWK, COACT), no se benefician de cateterismo urgente. En ausencia de terapias invasivas, probablemente no existan diferencias relevantes en el tratamiento aportado en los diferentes centros londinenses que participaron en este estudio. Además, el retraso que supone el traslado a un centro especializado (TIEMPOS), así como el retraso que supone el traslado a sala de cateterismo en lugar de la unidad de cuidados agudos directamente (donde puede realizarse de manera más óptima la estabilización hemodinámica y el control de temperatura) podrían tener un impacto negativo en este grupo.
Sin embargo, los autores destacan que algunos subgrupos podrían beneficiarse del traslado a un centro de parada cardiaca entre los que destacan: la ausencia de recuperación de circulación espontánea sostenida antes de la llegada al hospital, la parada en ritmo desfibrilable y paciente con elevación de segmento ST.
Con respecto al subanálisis por edad, aquellos pacientes menores de 57 años se beneficiaban del traslado a un centro especializado mientras que auqellos pacientes más mayores tenían menor mortalidad en los centros más cercanos. Podría interpretarse que los pacientes más jóvenes con mayor reserva funcional pueden beneficiarse de terapias más agresivas disponibles en centros de referencia mientras que los pacientes más añosos se benefician de una estabilización precoz.
En conclusión, el traslado a un centro de parada cardiaca en ausencia de elevación del segmento ST no mejoró el pronóstico neurológico ni la mortalidad. Estos resultados difieren de los esperados por los estudios observacionales previos, pero son congruentes con los objetivados en otros ensayos clínicos en los que técnicas invasivas (fundamentalmente cateterismo emergente) que están disponibles en los centros especializados no se asocian con mejoría pronóstica en este tipo de pacientes.
Referencia
- Patterson T, Perkins GD, Perkins A, Clayton T, Evans R, Dodd M, Robertson S, Wilson K, Mellett-Smith A, Fothergill RT, McCrone P, Dalby M, MacCarthy P, Firoozi S, Malik I, Rakhit R, Jain A, Nolan JP, Redwood SR.
- Lancet. 2023 Aug 25:S0140-6736(23)01351-X. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01351-X.
