En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) y enfermedad coronaria multivaso (ECMV) la revascularización completa ha demostrado ser superior al tratamiento único de la lesión responsable. El momento de cuándo hacer la revascularización de las lesiones no responsables no está claramente definido.
El estudio MULTISTAR AMI es un ensayo clínico, aleatorizado, abierto, multicéntrico internacional (37 centros europeos) de no inferioridad. Los pacientes hemodinámicamente estables que presentan un IAMEST y ECMV fueron aleatorizados a realizar la revascularización completa en el mismo procedimiento de la angioplastia primaria (grupo angioplastia inmediata) o a realizar la revascularización de las lesiones no responsables en un segundo procedimiento programado entre los 19-45 días posteriores a la angioplastia primaria (grupo de angioplastia por etapas o diferida). El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto no fatal, ictus, revascularización guiada por isquemia no planeada u hospitalización por insuficiencia cardiaca al año de la aleatorización.
Fueron aleatorizados 418 pacientes a el grupo angioplastia inmediata y 422 pacientes al grupo de angioplastia diferida. La incidencia del objetivo primario fue del 8,5% (35 p) en el grupo de angioplastia inmediata y del 16,3% (68 p) en el grupo de angioplastia diferida (risk ratio [RR] 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,38-0,72) con una p < 0,001 para no inferioridad y p < 0,001 para superioridad. La incidencia de IAM no fatal y de revascularización de lesiones no planeadas fue superior en el grupo de angioplastia diferida que en el de angioplastia inmediata (8p [2%] frente a 22p [5,3%]; RR 0,36; IC: 0,16-0,80) y (17p [4,1%] frente a 39p [9,3%]; RR 0,42; IC: 0,24-0,74) respectivamente. El riesgo de muerte por cualquier causa, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca fue similar en ambos grupos.
De esta forma el estudio concluye que en pacientes hemodinámicamente estables con IAMEST y ECMV, la revascularización completa realizada de forma inmediata durante el procedimiento de angioplastia primaria no es inferior a realizar la revascularización de las lesiones no responsables de forma diferida en un segundo procedimiento programado.
Comentario
Los pacientes que presentan un IAMEST y asocian ECMV presentan un mayor riesgo de muerte y de IAM en el seguimiento. El estudio COMPLETE demostró que la revascularización completa frente a la revascularización solo de la lesión responsable es superior, reduciendo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto y nueva revascularización guiada por isquemia1.
Recientemente en el estudio FIRE, esto también se ha demostrado en pacientes mayores (> 75 años), pacientes con más fragilidad en los que alargar los procedimientos o aumentar el número de ellos podría no ser beneficioso. Pues bien, con una media de 80 años la revascularización completa guiada por FFR o angiografía fue superior al tratamiento solo de la lesión responsable en estos pacientes con IAMEST y ECMV2.
Lo que no está bien definido es cuál es el mejor momento para hacer la revascularización completa a estos pacientes y en qué condiciones hemodinámicas. Los autores concluyen que podemos realizar la revascularización completa en el mismo procedimiento en pacientes hemodinámicamente estables una vez hecha la revascularización de la lesión responsable.
Los criterios para definir pacientes estables son bastante amplios, fueron los del estudio CULPRIT-SHOCK; ausencia de hipotensión (tensión arterial sistólica < 90 mmHg durante más de 30 minutos) o uso de vasopresores para mantener TAS > 90 mmHg, signos clínicos de congestión pulmonar o signos clínicos de hipoperfusión incluido desorientación o alteraciones mentales3.
No hubo diferencias en las características de los pacientes y el stent utilizado fue un stent de tercera generación con polímero biodegradable liberador de everolimus (Synergy; Boston sc), el uso de guía de presión y de técnicas de imagen fue a criterio del operador, con un uso muy bajo en ambos grupos, se puede concluir que en el estudio, el diferir los pacientes no aumentó el uso de FFR o imagen intravascular.
Los hallazgos más consistentes del estudio están en el aumento de IAM no fatal y revascularización no planeadas y guiadas por isquemia en el grupo de pacientes diferidos. En cuanto al IAM fueron excluidos los infartos periprocedimientos y las nuevas revascularizaciones ocurrieron dentro de los primeros 45 días, previos a el procedimiento programado. Según los autores, esto supone que las lesiones no responsables en el contexto de una IAMEST confieren una predisposición a la ruptura de placa y la aparición de eventos cuando se demora el tratamiento de estas lesiones, y que la mejoría del flujo coronario tras la revascularización completa puede reducir la carga isquémica y mejorar el pronóstico de los pacientes.
Por otro lado, la revascularización completa en un solo procedimiento reduce la cantidad de contraste, radiación total, evita punciones futuras, segundos procedimientos, nuevas hospitalizaciones o alargamientos innecesarios de la hospitalización inicial.
El estudio tiene una serie de limitaciones: el bajo porcentaje de mujeres incluidas (23,2% y 19,2 % respectivamente en ambos grupos), igualmente estos datos no se pueden extrapolar a pacientes con shock cardiogénico, tronco coronario izquierdo, oclusiones totales, cirugía de bypass previo, dado que estos pacientes fueron excluidos del estudio. Por otro lado, la complejidad de las lesiones no responsables no está definida en el estudio, solo la estabilidad del paciente. Creo que esto debe tener una importancia relevante en el beneficio de tratarla de forma inmediata, metiendo igualmente en la variable la experiencia del operador.
En conclusión, los pacientes con IAMEST y ECMV estables hemodinámicamente se benefician de una revascularización completa de forma inmediata, reduciendo el tiempo de hospitalización y reduciendo procedimientos futuros innecesarios con respecto a diferir la revascularización completa a un segundo procedimiento.
Referencia
Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction
- Stähli BE, Varbella F, Linke A, Schwarz B, Felix SB, Seiffert M, Kesterke R, Nordbeck P, Witzenbichler B, Lang IM, Kessler M, Valina C, Dibra A, Rohla M, Moccetti M, Vercellino M, Gaede L, Bott-Flügel L, Jakob P, Stehli J, Candreva A, Templin C, Schindler M, Wischnewsky M, Zanda G, Quadri G, Mangner N, Toma A, Magnani G, Clemmensen P, Lüscher TF, Münzel T, Schulze PC, Laugwitz KL, Rottbauer W, Huber K, Neumann FJ, Schneider S, Weidinger F, Achenbach S, Richardt G, Kastrati A, Ford I, Maier W, Ruschitzka F.
- N Engl J Med. 2023 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2307823. Online ahead of print.
Bibliografía
- Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multi- vessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-21.
- Simone Biscaglia, M.D et al. Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial InfarctionN Engl J Med 2023; 389:889-898.
- Holger Thiele, M.D. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017; 377:2419-2432
