Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, abierto, internacional-multicéntrico, de no inferioridad, que compara la eficacia y seguridad de dos plataformas de stent farmacoactivo: un stent liberador de sirolimus con polímero degradable frente a stent liberador de zotarolimus con polímero permanente en pacientes de alto riesgo hemorrágico que reciben una pauta corta de un mes de DAPT tras la intervención coronaria percutánea (ICP).
En 52 centros de 18 países se reclutaron pacientes con indicación de ICP (por síndrome coronario crónico o agudo) que cumplían uno o más criterios de alto riesgo de sangrado. Se aleatorizaron 1:1 a recibir un stent liberador de sirolimus con polímero biodegradable (Orsiro Mission; Biotronik) o bien un stent liberador de zotarolimus con polímero permanente (Resolute Onyx; Medtronic) tras una preparación adecuada de la lesión; seguida de un mes de doble antiagregación plaquetaria y posteriormente terapia antiagregante simple.
Es necesario comentar que la decisión de discontinuar o no la doble terapia en el día 30 tras la ICP se realizaba tras una nueva evaluación de los investigadores que confirmase el cumplimiento terapéutico y la ausencia de eventos recurrentes en ese periodo. Además, la elección del agente antiagregante en monoterapia (AAS o inhibidor P2Y12) quedaba a criterio del clínico responsable.
El objetivo primario fue el compuesto de muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio o trombosis del stent a un año de seguimiento, con diseño para demostrar la no inferioridad.
Finalmente, un total de 1948 pacientes de alto riesgo hemorrágico fueron aleatorizaron 1:1 a recibir o el stent liberador de sirolimus con polímero degradable (n = 952) o el stent liberador de zotarolimus con polímero permanente (n = 969). Las características basales no diferían entre ambos grupos. La edad media era de 75 años, mayoritariamente varones (68,6%), con los factores de riesgo cardiovascular clásicos (un tercio diabéticos). En cuanto al riesgo hemorrágico, los criterios de alto riesgo más frecuentes fueron la edad mayor de 75 años y el uso de ACO. Había un 53% que cumplía 2 o más de los criterios de riesgo hemorrágico predefinidos. En cuanto a la presentación clínica, menos de ⅓ se presentó como SCA, y de ellos, menos del 2% en forma de SCA con elevación del segmento ST.
A un año, no se observaron diferencias en el objetivo primario entre ambos grupos (3,6% en el grupo del SES y 3,4% en el grupo que recibieron ZES; diferencia de riesgo 0,2% (intervalo de confianza del 95%: -1,5-1,9), p para no inferioridad < 0,001). En cuanto al análisis de los objetivos secundarios (componentes del objetivo primario, MACCE, MACE, ictus, TVF/TLF y eventos hemorrágicos) tampoco se demostraron diferencias significativas.
Los autores concluyen que en los pacientes de alto riesgo hemorrágico que reciben un mes de DAPT tras una ICP, el uso del stent liberador de sirolimus con polímero biodegradable no es inferior al uso del stent liberador de zotarolimus con polímero permanente, en cuanto al objetivo primario compuesto de muerte de causa cardiaca, IAM y trombosis del stent.
Comentario
Tal y como comentan los autores en la introducción del estudio, existe evidencia de que las pautas cortas de DAPT tras una ICP en pacientes de alto riesgo hemorrágico reducen los sangrados en el seguimiento sin comprometer la eficacia o seguridad, en términos de eventos isquémicos. En cuanto a comparación entre el uso de diferentes plataformas en este escenario, no existía hasta la fecha una comparación entre un stent farmacoactivo con polímero biodegradable con respecto a otro con polímero permanente.
Como se ha descrito previamente, en este estudio no se encontraron diferencias en el objetivo primario ni secundario entre ambos grupos a un año de seguimiento para la no inferioridad del stent con polímero degradable.
Este ensayo clínico además de sumar evidencia acerca de las pautas abreviadas de DAPT tras el intervencionismo coronario en una población cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria como es la de alto riesgo hemorrágico; confirma la no inferioridad del stent del estudio (liberador de sirolimus con polímero biodegradable) con respecto al liberador de zotarolimus. Esto, en definitiva, nos permite apoyados en la evidencia, una mayor flexibilidad a la hora de la elección del stent en la práctica habitual del laboratorio de hemodinámica, independientemente del perfil del paciente y del régimen de DAPT escogido.
Los autores destacan como una potencial limitación del estudio, el que se haya observado una frecuencia de eventos menor a la esperada para dicha población, resultando en un margen de no inferioridad más amplio en comparación con la incidencia de los eventos adversos cardiacos mayores.
Siguiendo con las limitaciones del estudio, quizá la principal es la escasa representación del SCA y especialmente del IAMCEST (menos de un 2%). Esto es relevante puesto que es precisamente este escenario donde la valoración del riesgo hemorrágico inicial es más deficiente por lo agudo del cuadro, además de tratarse del escenario con mayor riesgo isquémico. Otra limitación a destacar y que también señalan los autores es que la elección del antiagregante para la monoterapia quedaba a criterio del clínico, condicionando variabiidad en este punto.
Un aspecto importante que debemos tener en cuenta a la hora de poder extrapolar estos resultados a la vida real es que la decisión de suspender la doble antiagregación a los 30 días tras la ICP se realizaba tras una visita clínica que evaluaba el cumplimiento terapéutico y la ausencia de eventos en ese primer mes.
En resumen, los resultados de este estudio son interesantes porque suman evidencia para una población cada vez más habitual en la práctica clínica habitual como es la de alto riesgo hemorrágico y más concretamente aporta evidencia sobre la pauta abreviada de DAPT y el uso de diferentes plataformas de stent como en este caso la del SES con polímero degradable. Esto nos da mayor libertad y flexibilidad a la hora del trabajo diario en la sala de hemodinámica, especialmente importante cuando hablamos de un riesgo (el hemorrágico) que a veces no puede ser adecuadamente valorado en momento inicial y sobre todo que éste no es inmutable si no que tiene un componente dinámico en el seguimiento tras una ICP.
Referencia
- Marco Valgimigli, Adrian Wlodarczak, Ralph Tölg, Béla Merkely, Henning Kelbæk, Jacek Legutko, Stefano Galli, Matthieu Godin, Gabor G. Toth, Thibault Lhermusier, Benjamin Honton, Peter Laurenz Dietrich, Francis Stammen, Bert Ferdinande, Johanne Silvain, Davide Capodanno and Guillaume Cayla and for the Bioflow-DAPT Investigators
- Circulation. 2023;148:989-999.
