El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) guiado por técnicas de imagen intracoronaria se ha asociado con mejores resultados clínicos que los procedimientos guiados únicamente por angiografía. En algunos escenarios complejos, tales como el intervencionismo sobre lesiones bifurcadas, sin embargo, aún desconocemos el papel del uso rutinario de técnicas de imagen como la tomografía de coherencia óptica (OCT).
El ensayo clínico OCTOBER es un estudio multicéntrico aleatorizado donde participaron 38 centros de Europa. Se incluyeron pacientes con indicación de ICP y una lesión bifurcada compleja visualizada por angiografía coronaria. Los pacientes fueron aleatorizados a razón 1:1 a ICP-guiada por OCT e ICP-guiada por angiografía. La aleatorización se estratificó teniendo en cuenta: 1) la anatomía coronaria (afectación o no del tronco coronario izquierdo), 2) técnica elegida a criterio del operador (un stent o dos stents, con kissing balloon final obligatorio en ambos casos). En los casos guiados por OCT, esta técnica intracoronaria se realizó tres veces: 1) antes del procedimiento, para realizar la planificación, 2) después de reposicionar la guía, 3) para valorar el resultado tras implante de stent. El endpoint primario fue un compuesto de eventos mayores (MACE) donde se incluyó muerte por causa cardiaca, infarto de miocardio debido a la lesión de estudio o necesidad de revascularización de la lesión diana a 2 años de seguimiento.
Se asignaron 1.201 pacientes a ICP-guiada por OCT (600 pacientes) e ICP-guiada por angiografía (601 pacientes). Un total de 111 pacientes (18,5%) en el grupo de ICP-guiada por OCT y 116 (19,3%) en el grupo de ICP-guiado por angiografía tenían una lesión bifurcada implicando el tronco coronario izquierdo. A 2 años de seguimiento, el endpoint primario había ocurrido en 59 pacientes (10,1%) en el grupo de ICP-guiado por OCT y en 83 pacientes (14,1%) en el grupo ICP-guiado por angiografía (HR 0,70, 0,50 a 0,98; p = 0,035), sin diferencia en los endpoints individuales. No hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones.
El estudio concluye que, en lesiones coronarias bifurcadas complejas, la ICP guiada por OCT se asoció a una menor incidencia de MACE a 2 años respecto al grupo guiado por angiografía únicamente.
Comentario
En el 15-20% de los pacientes que precisan una revascularización coronaria percutánea, la lesión a tratar involucra una bifurcación con una rama secundaria. Este tipo de lesiones suponen un reto para el cardiólogo intervencionista y a menudo requieren del uso de técnicas complejas. Las técnicas utilizadas en el tratamiento de bifurcaciones complejas que implican tanto el vaso principal como la rama secundaria se asocian con más complicaciones durante el procedimiento y peores resultados clínicos en el seguimiento1.
Aunque en el intervencionismo de lesiones bifurcadas nos solemos guiar por la angiografía, a menudo cuando se requieren técnicas complejas con implante de dos stents, la visualización angiográfica de tales lesiones, así como del resultado de las diferentes etapas de la intervención, es muy ambigua.
En el estudio OCTOBER, la ICP guiada por OCT se asoció a un menor número de eventos globales respecto a la ICP guiada solo por angiografía a 2 años de seguimiento, sin diferencias significativas en cuanto a complicaciones durante el procedimiento (6,8% en el grupo guiado por OCT respecto al 5,7% en el grupo guiado por angiografía). Como era de esperar, en el grupo guiado por OCT se observó un incremento significativo del volumen de contraste utilizado (300 ml frente a 200 ml) y de tiempo de procedimiento (113 min frente a 80 min), reportándose un único caso de insuficiencia renal aguda tras la ICP.
Teniendo en cuenta que, en general, hoy en día se aboga por la estrategia de provisional stenting con la intención de simplificar el procedimiento y utilizar el menor número de stents posibles, llama la atención en el estudio el alto porcentaje de stents implantados en las ramas secundarias (65% en el grupo guiado por OCT y 63,5% en el grupo guiado por angiografía), mucho mayor que los datos descritos en otros estudios donde se reportan porcentajes del 5 al 25% de los casos2. Esto implica que los datos del estudio sean quizás más extrapolables a lesiones bifurcadas verdaderamente complejas, y no se pueda generalizar sobre lesiones bifurcadas en global.
Entre los pacientes en los que se hizo ICP guiada por OCT, tan solo en 28 pacientes (4,7%) se comprobó una expansión del stent de al menos el 90% en todos los segmentos; se comprobó la ausencia de malaposición en el 63,8% y de afectación residual de bordes en el 51,6%, según los criterios establecidos en el estudio. Es decir, los hallazgos de infraexpansión, malaposición y afectación de bordes en la OCT fueron frecuentes. Debido a la alta resolución de la OCT, es difícil poder definir qué hallazgos de los encontrados son realmente significativos a la hora de traducirse en posibles eventos clínicos, y en cuáles su resolución u optimización contribuyeron realmente a un mejor resultado.
Otro punto a tener en cuenta es que, aunque en el grupo de ICP-guiado por angiografía no se permitió obtener imágenes de OCT, en 92 pacientes (15%) se realizó IVUS, de los cuales el 64% tenían lesiones localizadas en el tronco coronario izquierdo. El uso de IVUS en estos pacientes pudo contribuir a mejorar los resultados en el seguimiento, y a reducir, por tanto, las diferencias con el grupo guiado por OCT.
En definitiva, los resultados del estudio OCTOBER aportan nuevas evidencias de que la OCT puede mejorar los resultados del intervencionismo en casos complejos. Estos datos van en consonancia con otros estudios publicados durante el último congreso ESC 2023, donde también se presentó un importante metaanálisis de 20 ensayos clínicos, incluido el estudio OCTOBER, en el que el uso de técnicas de imagen intracoronaria (IVUS/OCT) se asoció a una reducción significativa de muertes de causa cardiaca, infarto de miocardio, necesidad de revascularización y trombosis de stent3.
Referencia
OCT or angiography guidance for PCI in complex bifurcation lesions
- Niels R Holm, Lene N Andreasen, Omeed Neghabat, Peep Laanmets, Indulis Kumsars, Johan Bennett, Niels T Olsen, Jacob Odenstedt, Pavel Hoffmann, Jo Dens, Saqib Chowdhary, Peter O'Kane, Søren-Haldur Bülow Rasmussen, Matthias Heigert, Ole Havndrup, Jan P Van Kuijk, Simone Biscaglia, Lone J H Mogensen, Loghman Henareh, Francesco Burzotta, Christian H Eek, Darren Mylotte, Miquel S Llinas, Lukasz Koltowski, Paul Knaapen, Slobodan Calic, Nils Witt, Irene Santos-Pardo, Stuart Watkins, Jacob Lønborg, Andreas T Kristensen, Lisette O Jensen, Fredrik Calais, James Cockburn, Andrew McNeice, Olli A Kajander, Ton Heestermans, Stephan Kische, Ashkan Eftekhari, James C Spratt, Evald H Christiansen; OCTOBER Trial Group.
- N Engl J med. 2023 Aug 27. Doi: 10.1056/NEJMoa2307770. Online ahead of print.
Bibliografía
- Ninomiya K, Serruys PW, Garg S et al. Predicted and observed mortality at 10 years in patients with bifurcation lesions in the SYNTYAX trial. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:1231-1242.
- Lassen JF; Albiero R, Johnson TW et al. Treatment of coronary bifurcation lesions, part II: implanting two stents. The 16th expert consensus document of the European Bifurcation Club. EuroInterventions. 2022;18:457-470.
- Stone WG. Intravascular imaging guidance for PCI: a “real-time” updated network meta-analysis. Presented at: ESC 2023. August 27, 2023. Amsterdam, the Netherlands.
