Identificar a los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) candidatos a desfibrilador automático implantable (DAI) para la prevención de muerte súbita cardiaca (MSC) es crucial. El objetivo de este estudio fue validar externamente las guías de 2022 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y otras clases de recomendaciones de implante de DAI (ICD-COR) y analizar la utilidad del realce tardío de gadolinio (RTG) para mejorar la estratificación del riesgo.
Se incluyeron de manera retrospectiva 774 pacientes consecutivos que se sometieron a un estudio de resonancia magnética cardiaca. Cuarenta y seis (5,9%) pacientes presentaron un episodio de muerte súbita durante 7,4 ± 2,5 años de seguimiento; estos tuvieron una puntuación ESC Risk-SCD más alta (4,3 ± 2,4% frente a 2,8 ± 2,1%; p < 0,001) y una mayor extensión del RTG (13,7 ± 9,4% frente a 4,9 ± 6,6%; p < 0,001). Además, en pacientes sin RTG extenso, un RTG ≥ 5% fue responsable de un riesgo siete veces mayor de muerte súbita tras un ajuste multivariable; los pacientes con RTG ≥ 5% y < 15% mostraron un pronóstico significativamente peor que aquellos con RTG < 5% (todos p < 0,001). En comparación las guías ESC 2014, ESC 2022 mostró una mayor área bajo la curva (0,76 frente a 0,63), sensibilidad (76,1% frente al 43,5%), valor predictivo positivo (16,8% frente al 13,6%) y valor predictivo negativo (98,1% frente al 95,9%). El RTG permitió una mejor estratificación del riesgo basado en las guías actuales.
Comentario
La MCH es la enfermedad cardiaca hereditaria más común con una prevalencia de 0,2% a 0,5% en todo el mundo, siendo una de las principales causas de MSC en individuos jóvenes y sanos. La tasa anual de MSC o terapia apropiada de DAI es aproximadamente del 0,8%, dependiendo de la edad y del perfil de riesgo. Aunque la muerte súbita letal se puede evitar mediante el implante de un DAI, identificar a los pacientes de alto riesgo que probablemente se beneficien del implante de DAI en prevención primaria es crucial.
En 2011, American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA) propusieron un modelo para la selección de pacientes para implante de DAI. Sin embargo, resultó ser sensible pero no específico. En 2014, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) desarrolló el score HCM Risk-SCD para estimar el riesgo individualizado a 5 años como herramienta de toma de decisiones. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que este score tiene una sensibilidad relativamente baja y puede clasificar erróneamente el riesgo, dejando a muchos pacientes desprotegidos. Afortunadamente, han aparecido nuevos marcadores de riesgo con un gran potencial en la estratificación del riesgo. La guía AHA/ACC de 2020 y la ESC de 2022 para arritmias ventriculares y muerte súbita, introdujeron nuevos marcadores: la presencia de aneurisma apical, una fracción de eyección del VI (FEVI) < 50% y la presencia de realce tardío extenso con gadolinio (RTG). Aunque se espera que las guías ESC 2022 tengan una razonable mejora sobre la versión previa, y resuelva la sensibilidad insuficiente, es necesaria su validación externa.
Además, aunque se ha reconocido la presencia de un RTG extenso (≥ 15% de la masa del VI) como indicación para DAI en prevención primaria, tanto en guías ESC 2022 como en AHA/ACC 2020, el riesgo de MSC en pacientes con LGE < del 15% sigue sin ser investigado. Considerando que RTG representa un sustrato arritmogénico fibrótico anormal, consideramos que una delimitación más detallada del tamaño del RTG podría mejorar la estratificación del riesgo en estos pacientes. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo validar externamente el modelo ESC 2022 en una cohorte china de MCH, comparar el rendimiento entre diferentes clases de recomendaciones (ICD-COR) y explorar la utilidad del RTG en una mejor estratificación del riesgo de MSC basada en las guías actuales.
Se trata de un estudio retrospectivo que incluyó 774 pacientes consecutivos con MCH ≥ 18 años a los que se les realizó una resonancia magnética cardiaca (RMC) en el Hospital Fuwai (Beijing, China) entre enero y 2012 y diciembre de 2013. La extensión del RTG se definió como el porcentaje de miocardio con realce respecto a la masa del VI. Se calculó el riesgo ESC Risk-SCD score de cada paciente y la clase de recomendación ICD-COR de implante de DAI en prevención primaria según las cuatro guías de práctica clínica: ESC 2014, ESC 2022, ACC/AHA 2011 y AHA/ACC 2020. El objetivo primario consistió en el evento de muerte súbita cardiaca o muerte súbita cardiaca abortada (descarga apropiada del DAI por arritmia ventricular, o episodio de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida espontánea con inestabilidad hemodinámica que requiere cardioversión).
Durante un periodo de seguimiento medio de 7,4 ± 2,5 años, 8 (1,0%) pacientes recibieron un implante de DAI y 4 de ellos recibieron descargas apropiadas. Un total de 46 (5,9%) pacientes alcanzaron el criterio de valoración principal, de los cuales 35 (4,5%) sufrieron MSC, 11 (1,4%) MSC abortada (7 tuvieron un episodio de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida y 4 tuvieron descargas apropiadas del DAI). Los pacientes que presentaron MSC tenían mayor frecuencia de antecedentes familiares de MSC, síncope inexplicable, TVNS, FA, III/IV NYHA y puntuaciones ESC Risk-SCD más altas que los pacientes sin MSC (todos p < 0,05).
Los pacientes con MSC tenían más probabilidades de tener una mayor prevalencia de RTG positivo (93,5% frente al 59,5%; p < 0,001) y mayor extensión del RTG (13,7 ± 9,4% frente a 4,9 ± 6,6%; p < 0,001). Se observó aneurisma apical en 6 pacientes, y 1 de ellos sufrió MSC; el paciente que sufrió MSC tenía una extensión de RTG del 16,9%.
Una recomendación de DAI clase II (ICD-COR II) se asoció con un aumento de 11 veces y 12 veces mayor riesgo de MSC en ESC 2022 y AHA/ACC 2020, respectivamente; sin embargo, el riesgo solo fue cuatro y cinco veces mayor en las guías ESC 2014 y ACC/AHA 2011, respectivamente.
En esta cohorte china, se evaluaron dos modelos basados en las guías. El modelo 1 constaba de la puntuación risk-SCD y tres factores de riesgo de acuerdo con las guías ESC 2022: puntuación risk-SCD (hazard ratio [HR] 1,19; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,10-1,29; p < 0,001), FEVI < 50% (HR 11,76, IC 95%: 5,47-25,27; p < 0,001) y RTG ≥ 15% (HR 2,88, IC 95%: 1,39-6,00; p = 0,005) se asociaron de manera significativa con MSC. El modelo 2 constaba de siete factores riesgo de MSC acorde con las directrices de la AHA/ACC de 2020: síncope inexplicable (HR 2,65, IC 95%: 1,34-5,26; p = 0,005), FEVI < 50% (HR 8,30, IC 95%: 3,61-19,06; p < 0,001), TVNS (HR 3,08, IC 95%: 1,60-5,94; p = 0,001), y RTG ≥ 15% (HR 2,75, IC 95%: 1,27-5,96; p = 0,011) se asociaron de manera significativa con MSC.
En ESC 2014, AHA/ACC 2020 y ESC 2022, los pacientes con clase de recomendación III de implante de DAI (ICD-COR III) tuvieron una supervivencia libre de eventos significativamente mayor que los pacientes con ICD-COR IIb (todos p < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencias significativas con respecto a la supervivencia libre de MSC entre pacientes con ICD-COR IIa y IIb. En vista de esto, ICD-COR IIa y IIb se fusionaron en ICD-COR II en el siguiente análisis.
A partir de la curva ROC de la extensión RTG para la predicción de MSC, el punto de corte del 5,78% mostró el índice de Youden más alto con una sensibilidad de 84,8% y una especificidad del 67,2%. El remuestreo Bootstrap reveló que el punto medio de corte óptimo para el valor de RTG era de 5,43 ± 1,52% con una mediana de 5,66% (3,55%-5,81%). Por lo tanto, considerando los hallazgos anteriores y la utilidad clínica, se determinó como límite óptimo un número entero del 5%. Entonces, en lugar de LGE ≥ 15%, se utilizó una variable dicotómica de RTG ≥ 5% para construir los dos modelos basados en las guías AHA/ACC y ESC en pacientes con RTG no extenso. En el modelo 1, LGE ≥ 5% es responsable de un riesgo siete veces mayor de sufrir MSC. En el modelo 2, LGE ≥ 5% es responsable de un riesgo seis veces mayor de sufrir MSC. Es importante destacar que los pacientes ICD-COR III con RTG < 5% tuvieron niveles extremadamente bajos de MSC, tanto en las guías ESC 2022 (0,5%) como en AHA/ACC 2020 (0,3%). Sin embargo, la incidencia de MSC en pacientes ICD-COR III con RTG 5% - < 15% aumentó a 5,5%, la misma incidencia que en pacientes ICD-COR II con RTG < 5%. En las guías ESC 2022, pacientes con recomendación ICD-COR clase II, la incidencia de MSC con RTG < 5%, 5% - < 15% y ≥ 15% fue de 5,5%, 17,2% y 25,8%, respectivamente.
Aunque la presencia de RTG se asocia con un mayor riesgo de MSC, en la práctica clínica puede ser inadecuado como criterio para implante de DAI debido a su alta prevalencia de aproximadamente 60% y, en consecuencia, bajo VPP. Hoy en día, la presencia de RTG ≥ 15% es el primer punto de corte respaldado por evidencia sólida y posteriormente introducido en las guías ESC 2022 y AHA/ACC de 2020. En el presente estudio, la presencia de RTG ≥ 15% se asoció con tres veces más riesgo de MSC, tras el ajuste por otros factores de riesgo. Sin embargo, dado que sólo los pacientes con RTG extenso fueron considerados candidatos apropiados según las guías actuales, los pacientes con RTG < 15% serían considerados teóricamente como de bajo riesgo y quedarían desprotegidos sin DAI. Como se observó, los pacientes con RTG = 0% y RTG < 5% tuvieron un pronóstico similar y favorable. Se encontró que pacientes con RTG no extenso, la presencia de RTG ≥ 5% de la masa del VI fue responsable de un riesgo siete veces mayor de eventos de MSC en comparación con pacientes sin RTG o RTG < 5%, lo que sugiere que el riesgo de arritmia maligna aumenta significativamente una vez que la cantidad de fibrosis supera el 5%. Este hallazgo coincide con un estudio anterior de Greulich y colaboradores quienes también defendieron que los pacientes con RTG > 5% deberían ser monitorizados de manera estrecha y podrían ser candidatos adecuados para implante de DAI en prevención primaria. Además, los pacientes de su cohorte tenían un bajo riesgo de MSC a 5 años, con una puntuación media de Risk-SCD del 1,84%, lo que apoya la utilidad pronóstica de un límite del 5% en pacientes de bajo riesgo.
Como limitaciones, resaltar que se trata de un estudio observacional retrospectivo desarrollado en un centro de referencia terciario chino, por lo que podría haber un sesgo de selección de pacientes. Sin embargo, esta cohorte es más representativa de población china o asiática, lo que podría ser una compensación dado que la mayoría de los estudios relacionados con las guías se centran en población de América del Norte y
Europa. La presencia de mutación sarcomérica y comportamiento anormal de la presión arterial durante el ejercicio físico son dos de los criterios de recomendación de implante de DAI en las guías ESC 2022 y ACC/AHA 2011, sin embargo, no están disponibles en nuestro estudio. No obstante, un estudio reciente informó que actualmente estos dos marcadores carecen de pruebas sólidas que demuestren su asociación independiente con el riesgo de MSC, se requieren más estudios para abordar esta cuestión. El gradiente en el tracto de salida VI solo se valoró mediante ecocardiografía en reposo, lo que puede resultar en una subestimación general del riesgo de MSC. Debido al pequeño número de pacientes con aneurisma apical, puede limitar su poder estadístico. Por último, no se incluyó el mapeo T1 ni la fracción de volumen extracelular debido a la limitación técnica hace 10 años.
Las guías ESC 2022 mostraron una mayor sensibilidad para la estratificación del riesgo de MSC con respecto a ESC 2014. Los resultados fueron similares para 2022 ESC y AHA/ACC 2020. Se estableció el punto de corte del 5% de RTG para una mejor estratificación del riesgo. En particular, los pacientes ICD-COR III y RTG < 5% tuvieron una incidencia extremadamente baja de MSC. Además, un RTG ≥ 5% fue responsable de un riesgo siete veces mayor de MSC en pacientes con RTG no extenso. Los beneficios y riesgos del implante de DAI deben evaluarse cuidadosamente en pacientes con RTG ≥ 5%.
Referencia
- Jiaxin Wang, Shujuan Yang, Xuan Ma, Kankan Zhao, Kai Yang, Shiqin Yu, Gang Yin, Zhixiang Dong, Yanyan Song, Chen Cui, Jinghui Li, Chuangshi Wang, Jun Hao, Minjie Lu, Xiuyu Chen, and Shihua Zhao.
- European Heart Journal (2023) 00, 1-12.
