El estudio mediante coronariografía (e injertografía) invasiva en los pacientes que han sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria supone un reto y conlleva una serie de limitaciones que, en muchas ocasiones, derivan en complicaciones.Algunos estudios observacionales han sugerido que la valoración mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTCA) en estos pacientes, como paso previo a una angiografía coronaria invasiva (ICA), pudiera ser de utilidad, pero nunca se había realizado un ensayo controlado aleatorizado al respecto para recabar mayor evidencia científica.
En este sentido, los autores plantearon un ensayo clínico controlado, abierto, en un único centro (St. Bartholomew’s Hospital, UK). Durante 3 años, 688 pacientes fueron aleatorizados 1:1 a una estrategia de coronariografía invasiva únicamente, o angiografía por TC previamente a la realización de coronariografía invasiva. El tiempo medio desde la cirugía de revascularización hasta su inclusión en el ensayo era de 12 años y los pacientes presentaban una media de tres injertos.
Los objetivos primarios del estudio fueron: duración del procedimiento (definida como el tiempo desde la administración de la anestesia local hasta la retirada del último catéter), la satisfacción del paciente con el procedimiento (medida mediante un cuestionario validado) y la incidencia de nefropatía por contraste. Los objetivos secundarios incluyeron: la tasa de acceso radial, la cantidad de contraste utilizado, la dosis de radiación durante el procedimiento de ICA, el número de catéteres utilizados, el número de injertos no identificados durante el procedimiento, las complicaciones relacionadas con el cateterismo (definidas como disección coronaria, infarto periprocedimiento, ictus, sangrado o complicaciones en el acceso vascular), MACE y la aparición de eventos adversos mayores renales. La mediana de seguimiento en el estudio fue de un año.
El análisis de los resultados demostró que la duración del procedimiento y la incidencia de nefropatía por contraste fueron significativamente menores en el grupo de CTCA previa a ICA. El grado de satisfacción del paciente con el procedimiento fue significativamente mayor en el grupo de CTCA+ICA.
En cuanto a los objetivos secundarios, se demostró un mayor uso del acceso radial en el grupo de CTCA+ICA, menor uso de catéteres, reducción de la dosis de fluoroscopia durante la ICA y de la cantidad de contraste administrado, incluso contabilizando la cantidad que previamente se había utilizado en la realización de la CTCA. Al respecto de la dosis de radiación recibida, el grupo de CTCA+ICA presentó un incremento de esta al contabilizar la suma de ambos procedimientos. El porcentaje de angiografías invasivas completas (cateterización de todos los puentes) fue mayor en el grupo CTCA+ICA y las complicaciones durante el procedimiento fueron significativamente menores en este grupo. Finalmente, tanto la incidencia de MACE como la de eventos adversos mayores renales a un año, fue significativamente menor en el grupo de CTCA+ICA.
Comentario
El papel que hoy en día juega la CTCA es incuestionable en multitud de situaciones clínicas pero, desde la óptica del cardiólogo clínico, incluso desde la de algunos hemodinamistas, la utilidad de la CTCA en este nuevo escenario resulta poco conocida y su uso no es de rutina ni siquiera habitual en la mayoría de los centros.
Por todos es sabido el gran reto que supone la valoración de los injertos coronarios en muchos pacientes por multitud de motivos: anatomías tortuosas de aorta, localización inconstante de los injertos de safena, ausencia de información previa en pacientes intervenidos en otros centros, sin conocerse siquiera a veces el número de puentes... Todo esto lleva a que en estos procedimientos se usen cantidades importantes de contraste, de radiación y de recursos materiales que derivan en aumento del gasto, un mayor consumo de tiempo y en perjuicio para los pacientes, no siendo pocos los procedimientos que a veces resultan incompletos o no concluyentes.
Entre los resultados del estudio, resulta muy destacable la menor cantidad de contraste administrado y, por consiguiente, menor tasa de nefropatía en los pacientes que se sometieron a CTCA+ICA (considerando el utilizado en ambos procedimientos) ya que va en contra de la idea preconcebida que muchos clínicos pudiéramos tener, al considerar que dos estudios con contraste podrían suponer una alta probabilidad de daño renal inducido, por lo que estos resultados animan a contemplar esta estrategia al dotarla de un perfil de seguridad que sin duda favorecerá su implantación en nuestra práctica habitual.
Desde un punto de vista más técnico, tener la posibilidad de conocer a priori cuántos puentes hay, dónde se originan, cuáles están ocluidos o presentan enfermedad no revascularizable y la presencia de limitaciones o variaciones anatómicas que pudieran condicionar el abordaje, es algo bastante deseable como paso previo a programar una coronariografía/injertografía (elección de catéteres adecuados, sondajes selectivos, acortamiento de los tiempos, disminución del uso de contraste, confortabilidad del paciente...), más aún, si este proceder se acompaña de multitud de beneficios en muchos aspectos, por lo que, a tenor de los resultados de este ensayo, el uso de la CTCA previa a la ICA es algo que debiéramos considerar incluir en nuestra práctica habitual desde las consultas de cardiología y desde los laboratorios de hemodinámica a la hora de planificar los estudios angiográficos en estos pacientes, en aras de mejorar nuestras tasas de complicaciones y nuestra eficiencia diagnóstica.
Referencia
- Daniel A. Jones, Anne-Marie Beirne, Matthew Kelham, Krishnaraj S. Rathod, Mervyn Andiapen, Lucinda Wynne, Thomas Godec, Nasim Forooghi, Rohini Ramaseshan, James C. Moon, Ceri Davies, Christos V. Bourantas, Andreas Baumbach, Charlotte Manisty, Andrew Wragg, Amrita Ahluwalia, Francesca Pugliese, Anthony Mathur and for the BYPASS-CTCA Trial Committees and Investigators.
- Circulation. 2023;148:1371–1380.
