Se describen los resultados a cuatro años de seguimiento del ensayo Evolut Low Risk Trial, en el que se comparan los eventos en pacientes aleatorizados a reemplazo de válvula aórtica transcatéter frente a quirúrgica (TAVI frente a SAVR) con estenosis aórtica grave y bajo riesgo quirúrgico.
El endpoint primario era un combinado de mortalidad por todas las causas o ictus incapacitante a 4 años en pacientes que se sometieron a implante de una bioprótesis autoexpandible supraanular CoreValve/Evolute R/Pro (Medtronic) o una prótesis biológica quirúrgica entre marzo de 2016 y mayo de 2019 (seguimiento planificado a 10 años), en el que se preespecificaba el reporte anual de los resultados incluyendo endpoints adicionales de seguridad y de funcionamiento protésico guiado por ecocardiografía.
De los 1.414 pacientes inicialmente incluidos en el estudio, 730 fueron aleatorizados a TAVI y 684 a SAVR. A 4 años mantenían seguimiento el 94,7% de los pacientes con TAVI y el 89,2% de los pacientes sometidos a SAVR. Al momento de inclusión en el ensayo la edad media era de 74 años, y en ambos brazos de aleatorización el riesgo quirúrgico estimado por la Society of Thoracic Surgeons (STS) Score, era de bajo riesgo (media 2,0 TAVI y 1,9 SAVR). No hubo diferencias significativas en las características basales de ambos grupos.
El endpoint primario a 4 años fue 10,7% (n = 76) en el grupo de TAVI y de 14,7% (n = 90) en el grupo de SAVR (hazard ratio 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,54-1,00; p = 0,05), representando una reducción relativa del riesgo del 26% de mortalidad por todas las causas o ictus invalidante en pacientes aleatorizados a TAVI comparado con SAVR. La diferencia absoluta de riesgo se incrementó entre ambos grupos a lo largo del tiempo, siendo de -1,8% en el 1er año, de -2,0% en el segundo año, de -2,9% en el tercer año, y de -3,4% en el cuarto año. La frecuencia de eventos en cada uno de los componentes del endpoint primario por separado no fueron significativas, siendo de 9% (n = 64) en el grupo de TAVI en comparación con 12,1% (n = 76) en el grupo de SAVR (p = 0,07) para la mortalidad por todas las causas y de 2,9% (n = 20) en el grupo de TAVI en comparación con 3,8% (n = 24) en el grupo de SAVR (p = 0,32) para ictus incapacitante.
Con respecto a outcomes de seguridad; la rehospitalización no difirió estadísticamente entre ambos grupos (10,3% [n = 71] TAVI frente al 12,1% [n = 75] SAVR [p = 0,27]), sin embargo, el implante de marcapasos definitivo fue significativamente mayor en el grupo de TAVI en comparación con SAVR (26,6% [n =171] frente al 9,9% [n = 62] [p < 0,001]). Los indicadores de rendimiento valvular, incluidos la reintervención, la trombosis clínica o subclínica y la endocarditis infecciosa, fueron similarmente bajos en ambos grupos. En relación con el rendimiento bioprotésico, los pacientes con TAVI presentaron una mejoría de los parámetros hemodinámicos medidos por ecocardiografía con menores gradientes medios en comparación con SAVR (9,8+/-5,5 mmHg frente a 12,1 +/- 5,4 mmHg, p < 0,001, respectivamente) y con mayor orificio regurgitante efectivo. El 84,7% (420/496) de los pacientes con TAVI no tenía insuficiencia paravalvular en comparación con el 98,4% de los pacientes con SAVR (419/426), aunque no hubo diferencias entre ambos grupos en insuficiencia paravalvular de grado moderada o grave (0,4% [2/496] frente al 0,0% [0/426] [p = 0,5]).
Los autores concluyeron que los pacientes de bajo riesgo quirúrgico que se sometieron a implante de TAVI con bioprótesis autoexpandible tienen beneficios que se mantienen a 4 años en reducción de mortalidad e ictus incapacitante comparado con la cirugía cardiaca.
Comentario
La TAVI ha sido ampliamente aceptada como opción terapéutica en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática, debido a la evidencia clínica proveniente de ensayos aleatorizados, incrementándose el número de TAVI en al menos el doble del total de procedimientos sobre la válvula aórtica comparado con la década previa. Esta evidencia disponible engloba mayoritariamente pacientes con intermedio y alto riesgo quirúrgico, en donde los resultados al menos a 5 años de seguimiento de ensayos como el PARTNER 2 o Corevalve pivotal High risk trial, sugieren no inferioridad, o en algunos casos superioridad, en endpoints de mortalidad o combinados de mortalidad e ictus incapacitante en comparación con SAVR, especialmente en población de edad avanzada. Es situación es diferente a la de pacientes de bajo riesgo quirúrgico, en donde la evidencia a medio-largo plazo es aún escasa y la mayoría de estos pacientes siguen siendo buenos candidatos quirúrgicos, lo que hace necesario el seguimiento de esta población a largo plazo para guiar en el futuro las decisiones terapéuticas. En esta línea se publicaron en JACC los resultados a 4 años de seguimiento del ensayo Evolut Low Risk Trial (previamente había sido publicado el seguimiento a 3 años), en el que se evidenciaba un beneficio mantenido en relación con el endpoint primario combinado de mortalidad por todas las causas o ictus incapacitante, comparando el reemplazo de válvula aórtica transcatéter vs el abordaje quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica grave y bajo riesgo quirúrgico, concluyendo los autores que en los pacientes del ensayo sometidos a TAVI y bajo riesgo quirúrgico siguen mostrando excelentes resultados con respecto al endpoint primario y presentan significativamente mejores parámetros hemodinámicos de funcionamiento valvular en comparación con el SAVR, aportando desde su punto de vista evidencia a medio plazo sobre el beneficio del TAVI en esta población de bajo riesgo quirúrgico.
Con respecto a outcomes de seguridad, tanto la rehospitalización como la reintervención sobre la bioprótesis, la trombosis clínica o subclínica y la endocarditis infecciosa, no se encontraron diferencias significativas entre TAVI y SAVR, siendo la frecuencia de presentación en ambos grupos baja. Estos resultados van de la mano con la evidencia disponible en el implante transcatéter de bioprótesis aórtica con balón autoexpadible supraanular en pacientes de intermedio-alto riesgo quirúrgico. Un aspecto que destacar es que más de un 25% de pacientes en el grupo sometido a TAVI requirió implante de marcapasos definitivo, en comparación con el SAVR donde fue alrededor de un 10 %. Por el contrario, la incidencia de fibrilación auricular fue del 40% en los pacientes con SAVR vs un 13% en los pacientes con TAVI.
Parece además que no todas las bioprótesis percutáneas son similares. En este sentido se ha publicado paralelamente en el congreso TCT 2023 los resultados del seguimiento a 5 años del ensayo PARTNER 3, también en población de bajo riesgo quirúrgico, pero con prótesis con balón expandible en posición anular. Con este tipo de prótesis, los porcentajes de implante de marcapasos definitivo no diferían significativamente entre ambos grupos (TAVI frente a SAVR), aunque el porcentaje de trombosis protésica si difería, siendo significativamente mayor en el grupo con TAVI en comparación con SAVR. En este ensayo, aunque la conclusión a 5 años es que no hay diferencias en el combinado de mortalidad por todas las causas, ictus o rehospitalización (22,8% TAVI frente al 27,2% SARV; p = 0,07) sí hubo una ventaja de la TAVI a favor de las rehospitalizaciones, aunque un aumento numérico de la mortalidad (10% TAVI frente al 8,2% SAVR; NS).
El estudio Evolut Low Risk Trial tiene varias limitaciones, destacando que el porcentaje de reintervenciones a 4 años de seguimiento es aún bajo para realizar análisis estadísticos, o también la dificultad para canalizar las arterias coronarias posterior a la TAVI con biopróstesis supraanular autoexpandible, que pudiera ser mayor y según alguna evidencia disponible pudiera tener impacto en la mortalidad en caso de necesitar intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con infarto con elevación del ST debido a mayores tiempos de isquemia y probables mayores tasas de reperfusión fallida- Estas limitaciones reflejan la importancia de mantener el seguimiento a 10 años en esta población de bajo riesgo quirúrgico.
Referencia
4-Year outcomes of patients with aortic stenosis in the Evolut Low Risk Trial
- John K. Forrest, G. Michael Deeb, Steven J. Yakubov, Hemal Gada, Mubashir A. Mumtaz, Basel Ramlawi, Tanvir Bajwa, Paul S. Teirstein, Didier Tchétché, Jian Huang, Michael J. Reardon, on behalf of the Evolut Low Risk Trial Investigators.
- Journal of the American College of Cardiology, S0735-1097(23)07628-3. 18 Oct. 2023, doi:10.1016/j.jacc.2023.09.813.
