El doble choque secuencial (DCS) se ha propuesto como una alternativa eficaz en el tratamiento de la fibrilación ventricular refractaria (FVR)1, pero el intervalo de tiempo óptimo entre choques continúa siendo desconocido. Este estudio retrospectivo representa el primer estudio en seres humanos que analiza la relación entre el intervalo de tiempo entre choques en DCS y el cese de la FVR.
Se incluyeron 106 pacientes que presentaron una parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) en FVR y que recibieron al menos un DCS en 6 áreas de salud del estado de Ontario, Canadá. El objetivo primario fue examinar la relación entre el intervalo entre choques en DCS y el cese de la fibrilación ventricular (FV). Los objetivos secundarios incluyeron la relación entre el intervalo entre choques en DCS y la recuperación de circulación espontánea (RCE), la supervivencia global y la supervivencia con buen pronóstico neurológico (escala de Rankin modificada ≤ 2).
Se incluyó la cohorte del estudio DOSE VF, que implementó doble choque “secuencial” (presión del botón de descarga del primer desfibrilador seguido de manera rápida por el segundo desfibrilador), y una cohorte previa a dicho estudio, en la que por práctica clínica habitual el doble choque fue “simultáneo” (presionando los botones de descarga de ambos desfibriladores al mismo tiempo). El intervalo de choque en milisegundos (ms) se midió identificando el tiempo entre el inicio del primer choque y el inicio del segundo, utilizando las grabaciones de los desfibriladores y registros de impedancia con una precisión de hasta 7 ms, mediante análisis de cambios en el voltaje de los parches del desfibrilador. Se dividió el intervalo de choque en 4 grupos predefinidos: < 75 ms, 75-125 ms, 125-500 ms y > 500 ms, siguiendo la literatura previa en modelos animales. Se consideró choque “simultáneo” un intervalo < 75 ms.
Se observó que los intervalos de 75-125 ms (odds ratio [OR] 0,39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,16-0,98), 125-500 ms (OR 0,36; IC 95%: 0,16-0,82) y > 500 ms (OR 0,27; IC 95%: 0,11-0,63) se asociaron con una menor probabilidad de terminación de FV en comparación con intervalos < 75 ms (categoría de referencia), con tasas de cese de FV del 24,1%, 27,0%, 23,8% y 48,0%, respectivamente. Además, un intervalo de DCS > 75 ms se asoció con una menor probabilidad de RCE en comparación con < 75 ms (10% frente al 24,10%. OR 0,37; IC 95: 0,14-0,98). No se encontró asociación entre el intervalo de DCS y la supervivencia al alta hospitalaria o el resultado neurológico.
Comentario
La PCEH supone una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial con una incidencia estimada de 55-110 casos/100.000 habitantes y una supervivencia todavía inferior al 10%2-4. Aquellos pacientes con un primer ritmo desfibrilable, presentan una tasa mayor de supervivencia y pronóstico neurológico favorable. Sin embargo, casi la mitad de estos pacientes evolucionan a FVR, definida como la persistencia de fibrilación ventricular (FV) tras 3 choques consecutivos, lo que ensombrece el pronóstico5-7.
El estudio DOSE VF1 demostró la eficacia del DCS en el tratamiento de la FVR. Se aleatorizaron 405 pacientes que presentaron una PCEH y FVR a tres posibles estrategias: DCS, desfibrilación con cambio de vector (posición antero-posterior) o desfibrilación estándar (posición antero-lateral). El cese de la FV (84,0% frente al 67,6%. RR 1,25; IC 95%: 1,09-1,44) y la tasa de RCE (46,4% frente al 26,5%. RR 1,72; (IC 95%: 1,22-2,42) fue más común en el grupo de DCS. Además, se asoció con el doble de supervivencia (30,4% frente al 13,3%. RR 2,21; IC 95%: 1,33-3,67) y el doble de pacientes con buen resultado neurológico (27,4% frente al 11,2%. RR 2,21; IC 95%: 1,26-3,88), todo ello en comparación con la desfibrilación estándar.
Ambas cohortes de este estudio pertenecen a 6 áreas de salud con amplia experiencia en el manejo de PCREH y en el uso de DCS para el tratamiento de la FVR. Clásicamente, el doble choque se había realizado de forma “simultánea”, según la evidencia disponible en otros escenarios, sin embargo, el protocolo del estudio DOSE VF modificó el doble choque a “secuencial”. Esta variación se hizo para mitigar las preocupaciones de las entidades reguladoras sobre posibles daños en los desfibriladores, según lo expuesto por los fabricantes.
Este análisis retrospectivo sobre el DCS en FVR aporta una contribución esencial para comprender la relación entre el intervalo de tiempo entre choques y su influencia en los resultados clínicos. A pesar de las limitaciones inherentes al diseño retrospectivo y al tamaño muestral limitado, representa el primer estudio en abordar esta variable en población humana. La significativa mejora observada en la tasa de RCE y cese de la FV con intervalos menores a 75 ms, resalta la relevancia de la misma, así como la necesidad de realizar estudios aleatorizados prospectivos para validar y definir con precisión el intervalo óptimo.
En el contexto de la PCEH, aumentar la supervivencia con buen pronóstico neurológico continúa siendo un reto. Medidas como la educación poblacional en reanimación cardiopulmonar, aumentar el número de desfibriladores por habitante y la disponibilidad de dos desfibriladores por parte del servicio de emergencias, estableciendo el DCS con un intervalo óptimo entre choques como tratamiento de la FVR, podrían representar acciones cruciales para mejorar nuestros resultados.
Referencia
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