Como refleja la escala CHA2DS2-VASc, la herramienta más utilizada para estimar el riesgo tromboembólico y guiar el manejo antitrombótico de los pacientes con fibrilación auricular (FA), el sexo femenino se asocia a un mayor riesgo de ictus en FA. La evidencia actual, sin embargo, apoya su consideración como “modificador de riesgo” más que como “factor de riesgo” independiente, ya que se relaciona con una mayor probabilidad de ictus en pacientes con dos o más factores de riesgo adicionales, y así queda recogido en las recomendaciones de guías de práctica clínica más recientes.
Sin embargo, se desconoce la causa de esta interacción entre sexo femenino, factores de riesgo cardiovascular e ictus, que podría ser biológica (mayor repercusión de los factores de riesgo independientes en mujeres que en hombres) o más bien epidemiológica (edad más tardía de desarrollo de FA, inequidades en el control de factores de riesgo, menor estatus socioeconómico y acceso a recursos sanitarios, etc.).
El presente estudio poblacional trata de esclarecer esta interacción analizando las diferencias en edad y cuidados cardiovasculares entre hombres y mujeres. Para ello se emplearon bases de datos administrativas de la población de Ontario (provincia más poblada de Canadá) para crear una cohorte de individuos de edad ≥ 66 años con diagnóstico reciente de FA no-valvular entre 2007 y 2019. Se incluyeron 354.254 pacientes no ingresados ni institucionalizados, de los cuales 48,8% eran mujeres, y se ajustaron modelos de riesgo causa-específicos para estudiar la asociación del sexo femenino con el riesgo de ictus (utilizando un ajuste progresivo integral en tres modelos). El endpoint primario analizado fue el ingreso por ictus isquémico en los siguientes dos años desde el diagnóstico, y como endpoints secundarios se recogieron las visitas a cardiología y la prescripción de terapia anticoagulante o hipolipemiante durante dicho seguimiento.
Los hallazgos fundamentales del estudio fueron:
- Las mujeres eran mayores que los hombres en el momento del diagnóstico (25,9% eran mayores de 85 años frente al 16,1% de los hombres).
- La diabetes y la enfermedad cardiovascular previa fueron más prevalentes en hombres, mientras que en mujeres predominó la hipertensión y la enfermedad renal.
- Las mujeres fueron diagnosticadas más frecuentemente en una visita a urgencias que los hombres (30,4% frente al 24,7%) y una menor proporción había sido evaluada por un cardiólogo en el año previo (11,6% frente al 16,9%). Además, mostraron una menor proporción de determinaciones de LDL (49% frente al 54,7%) y tratamiento con estatinas (48,3% frente al 59,6%) en el año previo, lo que comportó niveles de LDL más elevados (mediana de 85,1 mg/dl, Q1-Q3 61,9-112, frente a 73,5, Q1-Q3 54,1-100,5), y una mayor tensión arterial (mediana de 130 mmHg, Q1-Q3 120-142, frente a 128, Q1-Q3 116-140).
- Tras el diagnóstico de FA, las mujeres fueron remitidas al cardiólogo en menor medida (30,7% frente al 36,9%) y recibieron menos frecuentemente tratamiento con estatinas (54,2% frente al 65,3%) o anticoagulación a dosis apropiadas (79,7% frente al 84,3%). Además, su tensión arterial permaneció más elevada (mediana de 128 mmHg, Q1-Q3 116-140, frente a 124, Q1-Q3 111-137).
- Aunque el sexo femenino se asoció con un riesgo de ictus 1,27 veces mayor que en hombres tras ajustar por factores de la escala CHA2DS2-VASc y considerando la edad como una categoría binaria (mayor o menor a 75 años), en los modelos que consideraron la edad como una variable continua y la interacción del sexo con la edad al diagnóstico, así como otros factores de riesgo y socioeconómicos, el riesgo siguió siendo superior en mujeres que en hombres solo por encima de los 80 años.
Comentario
Entender las razones que subyacen a la interacción entre el sexo y el resto de los factores de riesgo tromboembólico en la FA es fundamental para desarrollar estrategias dirigidas a mejorar la atención de esta patología. El presente estudio pone de manifiesto la inequidad en el acceso a cuidados cardiovasculares todavía existente en los países occidentales. A pesar de la mayor incidencia de ictus en mujeres, estas fueron menos frecuentemente valoradas por un cardiólogo, su colesterol y su tensión arterial estuvieron peor controlados y recibieron más frecuentemente anticoagulación a dosis incorrectas. Tras el ajuste por marcadores de atención cardiovascular, el riesgo de ictus asociado al sexo se atenuó, de manera que se asoció de forma independiente solo a partir de los 80 años. El diagnóstico de FA en el ámbito de las urgencias se ha asociado con peores resultados en salud. Su mayor proporción en el sexo femenino junto con la menor valoración cardiológica previa al diagnóstico de FA y posterior subrayarían el menor acceso a recursos sanitarios entre el colectivo de mujeres.
Respecto al manejo antitrombótico, aunque no hubo diferencias en la proporción de pacientes que recibieron tratamiento anticoagulante (61,5% en mujeres frente al 61,4% en hombres), sí se observó una mayor tasa de infradosificación, lo cual se ha relacionado con mayor riesgo de ictus, embolismo sistémico y mortalidad por cualquier causa en otros estudios. Sin embargo, en el presente trabajo no se analizó el riesgo concreto de ictus de este subgrupo de pacientes, ni tampoco la adherencia o el tiempo en rango terapéutico, que podrían también haber modulado el riesgo.
En cuanto al manejo cardiovascular integral, el estudio refleja una menor tasa de evaluación cardiológica previa al diagnóstico de FA entre mujeres y un peor control previo y posterior de factores de riesgo cardiovascular clásicos, como los niveles de colesterol o de tensión arterial. Aunque la atención primaria continúa siendo un agente fundamental en el manejo de estos pacientes, se desconocen las causas de estas diferencias, o si pueden ser debidas a una mayor dificultad en el propio acceso a este recurso sanitario en primera instancia. Estas diferencias podrían atajarse con personal adecuadamente formado en atender estas diferencias en salud, bien en centros de excelencia en manejo de FA o en otros ámbitos, así como facilitando el acceso a dichos recursos sanitarios desde las urgencias.
Sin embargo, existiría un mayor riesgo de ictus en mujeres a partir de los 80 años que no se explicaría por los factores descritos, y que podría atender a verdaderas diferencias biológicas o a otros factores epidemiológicos no contemplados en este trabajo.
Referencia
Stroke risk in women with atrial fibrillation
- Hifza Buhari, Jiming Fang, Lu Han, Peter C. Austin, Paul Dorian, Cynthia A. Jackevicius, Amy Y.X. Yu, Moira K. Kapral, Sheldon M. Singh, Karen Tu, Dennis T. Ko, Clare L. Atzema, Emelia J. Benjamin, Douglas S. Lee, and Husam Abdel-Qadir.
- Eur Heart J. 2024 Jan 7;45(2):104-113. doi: 10.1093/eurheartj/ehad508.
