El registro de la Society of Thoracic Surgeons /American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy es un registro estadounidense que incluye a todos los pacientes sometidos a implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en centros adscritos a Medicare y Medicaid, y que en la actualidad recoge datos de más de 300.000 pacientes. En el presente estudio se evaluaron a aquellos pacientes a los que se les implantó una TAVI balón-expandible SAPIEN 3 y SAPIEN 3 Ultra (Edward Lifesciences) entre junio de 2015 y septiembre de 2022, de los cuales un 1,6% (5.006) se llevaron a cabo en situación de shock cardiogénico (SC), actuando como grupo control los pacientes que se sometieron a dicho procedimiento en situación estable.
Los pacientes en SC tenían una edad media más baja (76 ± 11 frente a 79 ± 9; p < 0,0001) con respecto al grupo control (TAVI electiva), el doble de puntuación en la escala STS (11 ± 10 frente a 5 ± 4; p < 0,0001) y una FEVI significativamente menor (40 ± 18% frente a 56 ± 12%; p < 0,0001). El 9% (frente al 5%; p < 0,0001) fueron procedimientos sobre válvula bicúspide y el 12% (frente al 3%; p < 0,0001) valve-in-valve. El tiempo mediano desde el ingreso hasta TAVI fue de 5 (RIC 2 - 9) días y el 20% precisaron soporte circulatorio mecánico (SCM).
El implante fue llevado a cabo con éxito en el 98% de los casos frente a un 99% en el grupo control (p < 0,0001). El éxito del procedimiento, definido como la ausencia de complicaciones mayores, necesidad de cirugía o muerte relacionadas con la intervención, fue del 94% frente a un 97% en el grupo control (p < 0,0001). El acceso femoral se empleó con menos frecuencia (93% frente al 95%).
La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes en SC fue del 10% (mayoritariamente [6%] de causa cardiaca), con una tasa de ictus y de necesidad de terapia de reemplazo renal del 3% para ambos eventos. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 13% (la mitad de ellas de causa cardiaca) y al año del 30%.
En el análisis de supervivencia con propensity score y punto de referencia los 30 días (elimina la penalización por la mortalidad precoz más elevada de los pacientes en SC [13%] con respecto a los pacientes estables [5%], la mortalidad al año no fue distinta en ambos grupos (19% frente al 18%, hazard ratio 1,07; intervalo de confianza del 95%: 0,95-1,21; p = 0,26).
El empleo de SCM se asoció de manera independiente con mayor mortalidad a 30 días, mientras que el implante de TAVI precoz (en los primeros 5 días desde el ingreso) se relacionó de manera independiente con menor mortalidad a 30 días (12% frente al 14%; p = 0,02). Hubo un mayor incremento de la FEVI (aunque clínicamente no relevante) al año en el grupo de SC (12 frente a 10%; p = 0,002), así como una disminución en la gravedad de la insuficiencia mitral y tricúspide.
Comentario
En los últimos años, entre un 1 y 4% de TAVI se llevan a cabo en pacientes en SC1. Estudios previos de pacientes en SC sometidos a valvuloplastia aórtica reflejan una mortalidad a 30 días en torno al 40% y al año de hasta el 70%2.
En este registro en vida real de más de 5.000 pacientes en SC se demuestra que el TAVI con válvulas balón-expandibles de tercera y cuarta generación es una herramienta terapéutica eficaz y segura en este contexto. Los criterios de inclusión en el grupo de SC fueron los siguientes: SC como diagnóstico en las 24 horas antes de TAVI, necesidad de soporte inotrópico o SCM pre-TAVI, o haber presentado parada cardiaca las 24 horas antes de TAVI. No se recogieron datos hemodinámicos, analíticos ni se emplearon escalas para categorizar la severidad del shock.
La mortalidad del grupo de TAVI en SC fue de un 13% a los 30 días. La explicación a una mortalidad tan baja en un estudio en SC se deriva del hecho de que el TAVI supone la solución directa y definitiva de la causa del bajo gasto en los pacientes con estenosis aórtica y SC. Un procedimiento eficaz, precoz y seguro justifica la estabilización rápida de estos pacientes y la baja mortalidad observada. Por tanto, los pacientes en SC sometidos a TAVI constituyen un subgrupo de pacientes en SC con un perfil de riesgo relativamente favorable si resolvemos la estenosis aórtica. En contraposición, estudios de reparación mitral percutánea borde a borde en pacientes en SC describen mortalidad a 30 días de hasta un 30%3. Probablemente el hecho de incluir pacientes con insuficiencia cardiaca en los que la insuficiencia mitral funcional es solo una parte del problema haga que el beneficio que ofrece la reparación percutánea no sea comparable con el beneficio que ofrece el TAVI en SC.
Tras excluir la mortalidad en los primeros 30 días no se observaron diferencias en la supervivencia al año que fue de un 29% como muestran las curvas paralelas en el análisis de supervivencia. En ambos grupos, la mortalidad más allá de los 30 días se justificaría por las comorbilidades de la muestra, siendo el factor predictor más potente la enfermedad renal crónica terminal. Con una supervivencia al año del 70% y dado que los estudios con valvuloplastia aórtica han arrojado resultados a corto y largo plazo desfavorables, el SC per se no debería concebirse como una contraindicación para TAVI.
Aunque difíciles de llevar a cabo, serían deseables estudios aleatorizados en este contexto para confirmar los hallazgos del presente registro. Sin embargo, el SC fue un criterio de exclusión del PARTNER y ha continuado siéndolo en todos los demás ensayos con TAVI realizados hasta la fecha.
En conclusión, el TAVI en SC empleando válvulas balón expandibles contemporáneas constituye una solución eficaz, rápida, segura y definitiva con una supervivencia intrahospitalaria del 90%, debiendo considerarse como primera opción terapéutica y de forma precoz en la mayoría de los pacientes.
Referencia
Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with cardiogenic shock
- Goel K, Shah P, Jones BM, Korngold E, Bhardwaj A, Kar B, Barker C, Szerlip M, Smalling R and Dhoble A.
- European Heart Journal, 44(33), 3181–3195.
Bibliografía
- Masha L, Vemulapalli S, Manandhar P, Balan P, Shah P, Kosinski AS, et al. Demographics, procedural characteristics, and clinical outcomes when cardiogenic shock precedes TAVR in the United States. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:1314–1325. https://doi. org/10.1016/j.jcin.2020.02.033.
- Debry N, Kone P, Vincent F, Lemesle G, Delhaye C, Schurtz G, et al. Urgent balloon aortic valvuloplasty in patients with cardiogenic shock related to severe aortic stenosis: time matters.
- Simard T, Vemulapalli S, Jung RG, Vekstein A, Stebbins A, Holmes DR, et al. Transcatheter edge-to-edge mitral valve repair in patients with severe mitral regurgitation and cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 2022;80:2072–2084. https://doi.org/10. 1016/j.jacc.2022.09.
