Estudio de cohorte unicéntrico observacional y prospectivo que busca determinar el valor pronóstico de varios biomarcadores de función cardiovascular, inflamación y función renal en 362 pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI).
Se obtuvieron variables ecocardiográficas, demográficas y clínicas estándar recogidas durante la hospitalización antes del procedimiento TAVI, al alta y en el seguimiento anual. La cohorte se dividió en 3 grupos según el número de biomarcadores sanguíneos elevados (es decir, ≥ valor medio para toda la cohorte) para cada paciente antes del procedimiento: 0 a 3, 4 a 7 y 8 a 9. Los biomarcadores sanguíneos incluyeron marcadores de 1) daño miocárdico: banda miocárdica de creatina quinasa, factor de diferenciación de crecimiento (GDF), prueba de troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTnT), péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP), proteína 4 del epidídimo humano (HE4) y antígeno 125 del cáncer; 2) inflamación: interleucina (IL)-6, proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP), ferritina, lactato deshidrogenasa, tirosina quinasa-1 soluble similar a fms, procalcitonina, fosfatasa alcalina (ALP), alanina aminotransferasa ; y 3) función renal: creatinina.
Se realizaron análisis de supervivencia para evaluar la asociación entre los biomarcadores sanguíneos y el riesgo de eventos adversos después de la intervención. Durante una mediana de seguimiento de 2,5 años, el 9,4% (34) de los pacientes fueron rehospitalizados por insuficiencia cardiaca, 27% (99) fallecieron y 31,2 % (113) cumplieron el compuesto de mortalidad por todas las causas y rehospitalización por insuficiencia cardiaca. En comparación con los pacientes con 0 a 3 biomarcadores elevados (grupo de referencia), aquellos con 4 a 7 y 8 a 9 biomarcadores elevados tuvieron un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR] 0,84-2,80, p = 0,16, y HR 2,81; intervalo de confianza del 95%: 1,53-5,15; p < 0,001, respectivamente) y del criterio de valoración compuesto (HR 1,65; intervalo de confianza del 95%: 0,95-2,84; p = 0,07 y HR 2,67; intervalo de confianza del 95%: 1,52-4,70; p < 0,001, respectivamente). Además, agregar el número de biomarcadores sanguíneos elevados al modelo clínico multivariable proporcionó un valor predictivo incremental significativo para la mortalidad por todas las causas (índice de reclasificación neta = 0,71; p < 0,001).
Las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier a los 4 años fueron del 67%, 62% y 33% en los grupos de 0 a 3, 4 a 7 y 8 a 9 biomarcadores elevados, respectivamente (log-rank, p < 0,001) y se observó que un mayor número de biomarcadores elevados se asoció con un riesgo significativamente mayor del criterio de valoración compuesto de rehospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad por todas las causas: 19,3% en el grupo de 0 a 3 biomarcadores elevados; 33,6% en el grupo de 4 a 7 años y 44,3% en el grupo de 8 a 9 años (p < 0,001).
Los autores concluyen que un mayor número de biomarcadores sanguíneos elevados se asoció con un mayor riesgo de resultados clínicos adversos y, que el abordaje multimarcador sanguíneo, puede ser útil para mejorar la estratificación del riesgo en pacientes sometidos a TAVI.
Comentario
A lo largo de los años, desde su primera realización en 2002, el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha adquirido cada vez mayor importancia hasta convertirse en el tratamiento de elección para pacientes mayores con estenosis aórtica grave, independientemente del riesgo operatorio y ha hecho posible el tratamiento de pacientes ancianos que antiguamente se habrían asignado a tratamiento médico1. Por otra parte, la Cirugía de recambio valvular aórtico sigue siendo el patrón oro para pacientes con edad inferior a 75 años, sin comorbilidades que aumenten excesivamente el riesgo operatorio.
Ante un paciente con estenosis aórtica grave sintomática, de cara a definir la mejor opción terapéutica, se requiere de un abordaje multidisciplinar y una valoración individualizada de los factores que influyen en el riesgo quirúrgico tales como la puntuación obtenida en la Society of Thoracic Surgeons (STS), los años de vida ajustados por calidad, las características basales tales como la fragilidad, los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, en vistas a determinar la mejor relación riesgo/beneficio de las intervenciones y de evitar aquella que no aportaría ningún beneficio clínico real al paciente.
Para integrar y mejorar la estratificación del riesgo de estos pacientes, este estudio se propone analizar múltiples biomarcadores sanguíneos que puedan tener un significado pronóstico y un valor predictivo de la intervención.
Como menciona el estudio, la cohorte se dividió en tres grupos según el número de biomarcadores sanguíneos elevados. Se observó que, a mayor número, los resultados clínicos adversos aumentaban, siendo consistente con estudio previos. Se encontró que cuando el número de biomarcadores sanguíneos elevados era ≥ 4, el riesgo de mortalidad y/o rehospitalización por insuficiencia cardiaca aumenta notablemente y, en mucha mayor medida cuando el número de biomarcadores elevados era ≥ 8. Además, la asociación entre el número de biomarcadores sanguíneos elevados y la mortalidad se observó solo en los pacientes con riesgo quirúrgico intermedio o alto (puntuación STS > 4), pero no en aquellos con riesgo quirúrgico bajo. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el gradiente medio valvular eran significativamente menor a medida que aumentaba el número de biomarcadores elevados (p < 0,001).
Además, los investigadores construyeron tres modelos de valor predictivo. El primer modelo incluía solo variables basales asociadas con la mortalidad por todas las causas (modelo clínico). El segundo modelo incluía solo biomarcadores sanguíneos: hs-cTnT, NT-proBNP, CA125, IL-6, ferritina, GDF-15, hs-CRP, HE4, creatinina, procalcitonina y ALP (modelo multimarcador). El tercer modelo incluyó variables clínicas basales asociadas con la mortalidad por todas las causas con la adición de biomarcadores sanguíneos y se observó que la adición de paneles de biomarcadores sanguíneos proporcionó un valor predictivo incremental clínicamente significativo sobre el modelo clínico.
Por otra parte, el enfoque propuesto y validado presentado en este estudio, proporciona una herramienta sencilla para mejorar el proceso de estratificación del riesgo para identificar pacientes en los que el TAVI puede ser fútil, ya que hasta el 21% (70) de los pacientes cumplieron los criterios de futilidad al tratamiento (combinación de mortalidad por todas las causas, clase funcional NYHA ≥ III o rehospitalización por insuficiencia cardiaca al año) y que un mayor número de biomarcadores elevados se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de futilidad al tratamiento.
Entre las principales limitaciones, es de señalar la carencia de valores límite previamente validados para la mayoría de los biomarcadores analizados por lo que se optó por utilizar el valor medio de la cohorte para determinar niveles elevados. El escaso porcentaje de paciente incluidos de alto riesgo para TAVI en las cohortes de desarrollo y validación (< 10%), que justifica una validación adicional en esta serie extrema; y la ausencia de factores del procedimiento, como la experiencia del operador y riesgos periprocedimientos (taponamiento cardiaco, complicaciones vasculares mayores y conversión a cirugía abierta) que juegan un papel importante en la mortalidad a los 30 días.
Estudios recientes de registros nacionales de otros países europeos (FRANCE 2) proponen escalas de riesgo similares que comparten la mayoría de los variables pronósticas2. La inclusión de estas escalas pronósticas en los equipos de decisión (heart team) ayudará a la selección de los pacientes que se beneficiarán de la disminución de la mortalidad descrita en el estudio PARTNER de 30,7 % con TAVI, en comparación con el 50,7% con la terapia estándar en pacientes no candidatos a reemplazo quirúrgico3.
A nivel práctico, este registro puede tener un buen impacto clínico. De hecho, el abordaje multimarcador, aunque no sea una escala validada de puntuación de riesgo, es una herramienta muy sencilla que puede ayudar a la toma de decisiones en casos límite o complejos, ayudando a mejorar la identificación de pacientes para quienes el TAVI puede ser beneficioso o fútil.
Referencia
- Sébastien Hecht, Carlos Giuliani, Jorge Nuche, Julio I. Farjat Pasos, Jérémy Bernard, Lionel Tastet, Rami Abu-Alhayja’a, Jonathan Beaudoin, Nancy Côté, Robert DeLarochellière, Jean-Michel Paradis, Marie-Annick Clavel, DVM, Benoit J. Arsenault, Josep Rodés-Cabau, Philippe Pibarot, DVM.
- JACC Adv. 2024 Feb, 3 (2) 100761.
Bibliografía
- Tarantini G, Tang G, Nai Fovino L, Blackman D, Van Mieghem NM, Kim WK, Karam N, Carrilho-Ferreira P, Fournier S, Pręgowski J, Fraccaro C, Vincent F, Campante Teles R, Mylotte D, Wong I, Bieliauskas G, Czerny M, Bonaros N, Parolari A, Dudek D, Tchetche D, Eltchaninoff H, de Backer O, Stefanini G, Sondergaard L. Management of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. A clinical consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions in collaboration with the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention. 2023 May 15;19(1):37-52.
- Gilard G, Eltchaninoff H, Donzeau-Gouge P, et al. Late outcomes of transcatheter aortic valve replacement in high-risk patients: the FRANCE-2 Registry. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1637-1647
- Leon, M. B., Smith, C. R., Mack, M., Miller, D. C., Moses, J. W., Svensson, L. G., … Pocock, S. (2010). Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. New England Journal of Medicine, 363(17), 1597–1607.
