La calcificación de la válvula aórtica es un fenómeno progresivo que comienza hacia el final de la edad adulta. Hasta ahora los ensayos clínicos que tenían como objetivo el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) para retrasar este proceso y prevenir el desarrollo de estenosis aórtica grave han tenido resultados negativos, tal vez por el inicio tardío de estas terapias debido a la dificultad para identificar en etapas tempranas a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad.
La tomografía axial computarizada (TAC) cardiaca sin contraste se usa frecuentemente para medir el score de calcio de las arterias coronarias, pero es también una herramienta muy útil para medir el calcio valvular aórtico (CVA) ya que obtiene medidas muy sensibles y reproducibles. A pesar de esto, no suele ser medido ni registrado, quizás por la falta de valores de referencia para su correcta interpretación.
En este estudio se realizó una TAC sin contraste a los 6.812 participantes sin FRCV conocidos del estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Artherosclerosis) en la visita 1. El CVA se midió usando el método de Agatston y se calcularon los percentiles según la edad, el sexo y la raza/etnia. El diagnóstico de estenosis aórtica grave se realizó mediante la revisión del historial médico y la realización de un ecocardiograma en la visita 6 (unos 16 años tras la primera visita). La asociación entre la CVA y la incidencia a largo plazo de EAS se evaluó usando regresión de Cox multivariable.
El diagnóstico de estenosis aórtica grave se realizó: según los criterios clásicos ecocardiográficos (velocidad pico ≥ 4 m/s, gradiente medio ≥ 40 mmHg y área valvular aórtica < 1 cm2 ), identificando a pacientes que hubiesen sido sometidos a reemplazo valvular aórtico (quirúrgico o percutáneo) por una estenosis aórtica grave documentada o por una estenosis aórtica moderada como parte de una cirugía de bypass coronario, o que tuviesen registrado en la historia clínica el diagnóstico de estenosis aórtica grave.
Se observó CVA en 913 de los participantes (13,4%). La probabilidad de presentar CVA (CVA > 0) y de mayores puntuaciones de CVA en unidades de Agatston (UA), aumentaba con la edad y era generalmente mayor en los hombres y en los participantes de raza blanca. En general, la probabilidad de CVA > 0 de las mujeres era similar al grupo de hombres de la misma raza/etnia con 10 años menos de edad. Se diagnosticó de estenosis aórtica grave a 84 participantes tras una mediana de seguimiento de 16,7 años. Las puntuaciones mayores de estenosis aórtica grave se asociaban exponencialmente con el riesgo absoluto y relativo de estenosis aórtica grave con hazard ratio ajustadas de 12,9 (intervalo de confianza del 95%: 5,6-29,7), 76,4 (intervalo de confianza del 95%: 34,3-170,2), y 380,9 (intervalo de confianza del 95%: 169,7-855) para los grupos de CVA 1-99, 100-299 y ≥ 300 UA, en comparación con el grupo CVA = 0.
Los autores concluyen que la probabilidad de presentar CVA varía significativamente en función de la edad, el sexo y la raza/etnia. El riesgo de presentar estenosis aórtica grave es exponencialmente mayor en aquellos con mayores puntuaciones de CVA, así mismo, la ausencia de CVA se asocia con un riesgo a largo plazo muy bajo de estenosis aórtica grave. Por lo tanto, la medición del CVA proporciona información clínica relevante para valorar el riesgo individual a largo plazo de desarrollar estenosis aórtica grave.
Comentario
Las dos principales novedades que nos trae este estudio son:
- Por primera vez se establecen percentiles de los valores de CVA en función de la edad, el sexo y la raza/etnia, lo que permite tener unos valores de corte para definir la gravedad de la calcificación valvular aórtica. Así, una puntuación baja en un paciente joven o de edad media indica un mayor riesgo de desarrollar estenosis aórtica grave que en un paciente de edad avanzada, siendo muy excepcional la presencia de CVA en hombres menores de 60 años o mujeres menores de 65.
- Demuestra la fuerte asociación entre el CVA y el desarrollo de estenosis aórtica grave a largo plazo, así como el gran efecto protector de la ausencia de CVA.
En un editorial acompañante al artículo, Ron Blankstein recalca la importancia de que los expertos en imagen cardiaca informen sobre la presencia de CVA cuando se realice una TAC para el estudio del calcio en las arterias coronarias, sin avalar la realización de esta prueba únicamente para el screening de enfermedad valvular aórtica. También subraya la importancia de que los clínicos identifiquen el CVA como un factor de riesgo importante para el desarrollo de estenosis aórtica grave, siendo aconsejable el seguimiento de estos pacientes para realizar un diagnóstico precoz.
Otra posible utilidad de los resultados de este estudio es la identificación de individuos en fases tempranas de la enfermedad para posibles ensayos clínicos futuros de terapias que frenen el desarrollo de la enfermedad valvular y el daño miocárdico secundario, usando el CVA como un biomarcador o un criterio de inclusión.
La progresión de la estenosis aórtica grave es muy heterogénea y depende de factores como la predisposición genética, factores medioambientales, inflamatorios, la gravedad basal de la estenosis y el grado de calcificación valvular. Sin embargo, se ha observado que la estenosis progresa más rápidamente en los pacientes en un estadio más avanzado, lo que refuerza la idea de que la enfermedad puede ser más modificable en etapas tempranas y, para ello, el CVA puede ser un marcador de riesgo muy útil que proporcione una ventana de tiempo para futuros estudios e intervenciones.
Referencia
Prevalence of aortic valve calcium and the long-term risk of incident severe aortic stenosis
- Whelton SP, Jha K, Dardari Z, Razavi AC, Boakye E, Dzaye O, Verghese D, Shah S, Budoff MJ, Matsushita K, Carr JJ, Vasan RS, Blumenthal RS, Anchouche K, Thanassoulis G, Guo X, Rotter JI, McClelland RL, Post WS, Blaha MJ.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2024 Jan;17(1):31-42. doi: 10.1016/j.jcmg.2023.02.018. Epub 2023 May 10. PMID: 37178073.
