La fibrilación auricular (FA) detectada por dispositivos cardiacos, también conocida como fibrilación auricular subclínica o episodios de frecuencias auriculares altas (atrial high rate episodes, AHRE), es un hallazgo común en pacientes portadores de dispositivos cardiacos (marcapasos, desfibrilador, resincronizador y Holter insertable) y se asocia con un mayor riesgo de ictus.
Como es ampliamente conocido, el riesgo de tener un ictus cardioembólico es mayor en presencia de determinados factores de riesgo clínicos recogidos en la escala CHA2DS2-VASc, y en presencia de una determinada carga de fibrilación auricular. En las guías de práctica clínica de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología vigentes se establece la indicación de anticoagulación a largo plazo cuando tenemos registros de fibrilación auricular, si bien no queda del todo claro la efectividad y seguridad de la anticoagulación en pacientes con AHRE, por lo general asintomáticos. De ahí, la necesidad de estudios como este que analizan diferentes estrategias antitrombóticas en estos pacientes y sus resultados.
En este trabajo, los autores hacen una revisión sistemática de estudios aleatorizados que aborden la anticoagulación oral crónica en pacientes con fibrilación auricular subclínica o detectada por dispositivos cardiacos implantados por otro motivo. Tras dicha revisión, analizan dos ensayos clínicos, el NOAH-AFNET 6 con edoxabán frente a antiagregación simple con aspirina o placebo (2.536 pacientes) y el ARTESIA con apixabán frente a antiagregación (4.012 pacientes).
Estos estudios reflejan una población similar a la que podemos encontrar en nuestro día a día con una edad promedio en torno a los 77 años, aproximadamente un 36% de mujeres (escasa representación) y una escala CHA2DS2-VASc media de 4 puntos, alto riesgo embólico por tanto de forma basal. La mayoría de los dispositivos analizados son marcapasos como puede esperarse con el perfil de los pacientes.
El NOAH-AFNET 6 fue interrumpido precozmente por motivos de seguridad sin identificarse diferencias significativas en el endpoint primario, si bien con recuento numérico de eventos trombóticos menor en el grupo del edoxabán. Por otra parte, el ARTESIA sí que obtuvo resultados positivos en cuanto a reducción de ictus isquémico, aunque con mayor tasa de sangrados. El análisis en conjunto de ambos estudios mostró una reducción significativa de ictus isquémico con anticoagulación oral (riesgo relativo 0,68; intervalo de confianza del 95%: 0,5-0,92).
Por otro lado, también se aprecia una reducción del riesgo combinado de ictus isquémico o embolismo sistémico bajo tratamiento anticoagulante (RR 0,63; intervalo de confianza del 95%: 0,47-0,84), así como de ictus de cualquier causa y un compuesto de estos endpoints. Sin embargo, no se consigue reducción en mortalidad total o cardiovascular en base a la anticoagulación aislada, como también es de esperar teniendo en cuenta que la fibrilación auricular requiere de un manejo holístico de múltiples comorbilidades que modifican en gran medida sus resultados en el seguimiento.
El gran talón de Aquiles en el abordaje y planteamiento de estos pacientes sigue siendo el riesgo de sangrado, lo cual se evidencia también en este estudio. El análisis identifica un mayor riesgo de sangrado mayor (riesgo relativo 1,62; intervalo de confianza del 95%: 1,05-2,5) en pacientes que están anticoagulados, como era de esperar. Aunque destaca que en estos estudios hay menos sangrados que en los ensayos pivotales de los respectivos fármacos y no hay diferencias en cuanto a sangrados fatales frente a los grupos control.
La conclusión de los autores de este metaanálisis es que el tratamiento anticoagulante con edoxabán y apixabán en pacientes con FA subclínica o AHRE se asocia con menor riesgo de ictus y endpoints combinados cardiovasculares, aunque con el esperable aumento del riesgo hemorrágico.
Comentario
Son necesarios estudios como los analizados, con población extensa capaces de identificar eficacia y endpoints de seguridad en cuanto a la anticoagulación en este grupo de pacientes, si bien los resultados pueden parecer ciertamente redundantes y esperables.
Creo importante destacar que previo a la inclusión en los estudios la media de AHRE registrados fue de 2,8 episodios en el NOAH-AFNET 6 (no tenemos este dato en el ARTESIA) y que la duración máxima promedio de estos episodios fue de 2,8 horas (0,8-9,4) y 1,5 horas (0,2-5,0) respectivamente. Con base en estos datos son pacientes con baja carga de AHRE y que además son de corta duración. Por tanto, se puede identificar a estos pacientes como de riesgo relativamente bajo de eventos como de hecho se refleja en la tasa anormalmente baja de ictus en el grupo control del metaanálisis (1,21% pacientes/año), a pesar de su alto riesgo embólico clínico.
Como se viene reflejando en varios trabajos en los últimos años, dicha carga de fibrilación auricular subclínica es una de las claves de la cuestión, especialmente en un perfil clínico de alto riesgo embólico. A pesar de que a día de hoy no queda claro qué carga total de FA subclínica se beneficia de la anticoagulación a largo plazo. En trabajos previos se habla de mayor riesgo de ictus en AHRE de más de 5,5 horas de duración, otros trabajos marcan el límite en más de 24 horas, mientras otros indican que episodios de escasos minutos ya suponen un mayor riesgo de ictus. No queda del todo claro si hay incluso una relación lineal entre la duración del episodio recogido y el riesgo de ictus.
En cualquier caso, parece razonable en nuestra práctica clínica habitual al valorar estos episodios de AHRE (tras adecuado análisis de los electrogramas y confirmar que efectivamente se trate de un episodio de FA subclínica), tener en cuenta la carga acumulada de episodios, además del riesgo embólico del paciente. Esto permitirá hacer una mejor recomendación acerca del tratamiento, aunque hoy en día no dispongamos de un punto de corte que haya demostrado beneficio clínico neto. Se echa en falta en este trabajo un análisis más detallado de estos datos en aquellos pacientes que finalmente tuvieron un evento clínico, a pesar de que no estaba incluido en el diseño ni objetivos de ninguno de los dos estudios analizados.
En definitiva, los resultados encontrados no permiten generalizar la anticoagulación crónica en todos los pacientes con AHRE asintomáticos, si bien confirman la necesidad de evaluar cuáles son los factores a tener en cuenta en estos pacientes. Son necesarios nuevos trabajos en este sentido, especialmente aquellos que permitan identificar cuál es la carga de fibrilación auricular subclínica suficiente (ya sea por duración o carga de episodios) y necesaria para aumentar el riesgo de ictus, y que por tanto justifique la anticoagulación crónica de estos pacientes para conseguir un beneficio clínico neto.
Por último, destacar que en las últimas guías americanas para el manejo de la fibrilación auricular de 2023 ya se hacen recomendaciones algo más concretas al respecto. En caso de AHRE de duración igual o superior a 24 horas y CHA2DS2-VASc de más de dos puntos, consideran razonable el inicio de anticoagulación crónica (recomendación IIA). En caso de episodios entre 5 minutos y 24 horas de duración, recomiendan con nivel IIB anticoagulación en caso de CHA2DS2-VASc igual o superior a 3 puntos, en este caso y, por último, en aquellos con episodios de menos de 5 minutos de duración no se recomienda anticoagulación salvo que el paciente la precise por otro motivo. Veremos cuáles son las recomendaciones al respecto en las próximas guías europeas.
Referencia
- McIntyre WF, Benz AP, Becher N, Healey JS, Granger CB, Rivard L, Camm AJ, Goette A, Zapf A, Alings M, Connolly SJ, Kirchhof P, Lopes RD.
- Circulation. 2023 Nov 12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512. Epub ahead of print. PMID: 37952187.
