A pesar de que las directrices más recientes que recomiendan el uso de sodio urinario para guiar los diuréticos en la insuficiencia cardiaca aguda, hay datos limitados que respalden esta recomendación.
El objetivo de este estudio fue investigar la viabilidad y eficacia de un protocolo diurético estandarizado guiado por natriuresis en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y signos de sobrecarga de volumen.
ENACT-HF fue un estudio internacional, multicéntrico, abierto, pragmático, de dos fases, que comparó el estándar de atención de cada centro con un protocolo diurético estandarizado, incluyendo el sodio urinario para guiar la terapia. El criterio de valoración principal fue la natriuresis después de 1 día. Los criterios de valoración secundarios incluyeron natriuresis y diuresis acumuladas después de 2 días de tratamiento, duración de la estancia hospitalaria y mortalidad hospitalaria.
Se incluyeron 401 pacientes de 29 centros de 18 países. La natriuresis después de 1 día fue significativamente mayor en el grupo del protocolo en comparación con el grupo de atención estándar (282 frente a 174 mmol; p < 0,001). Después de 2 días, la natriuresis se mantuvo más alta en el grupo del protocolo (538 frente a 365 mmol; p < 0,001), con una diuresis significativamente mayor (5.776 frente a 4.381 ml; p <0,001). El grupo del protocolo tuvo una estancia hospitalaria más corta (5,8 frente a 7,0 días; p = 0,036). La mortalidad hospitalaria fue baja y no difirió significativamente entre los 2 brazos (1,4% frente al 2,0%; p = 0,852).
En este estudio el protocolo diurético estandarizado guiado por natriuresis para guiar la descongestión en la insuficiencia cardiaca aguda fue factible, seguro y asociando una mayor natriuresis y diuresis, así como una estancia hospitalaria más corta.
Comentario
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es la causa más frecuente de hospitalización en personas mayor de 65 años, asociando elevadas tasas de muerte y reingresos. La congestión es el signo principal, formando los diuréticos la piedra angular de su tratamiento. El uso de sodio urinario como marcador de respuesta diurética se describe en 20191 y posteriormente ha sido adoptado en las directrices de las diferentes sociedades de cardiología2. Sin embargo, la evidencia que respalda las diferentes estrategias diuréticas y el uso del sodio urinario en el manejo de la ICA son limitadas.
El estudio ENACT-HF aporta información relevante sobre la viabilidad y efecto diurético de un protocolo diurético basado en sodio urinario en pacientes con ICA. Se incluyeron 401 pacientes con ICA con signos de congestión (edemas, ascitis o derrame pleural), NT-proBNP > 1000 pg/ml o BNP > 250 ng/ml y dosis diaria de mantenimiento de diurético de asa de al menos 40 mg de furosemida o equivalente durante al menos 1 mes. Paciente con shock cardiogénico, presión arterial sistólica < 90 mmHg, uso de terapia de reemplazo renal, o uso anticipado de inotrópicos intravenosos fueron excluidos.
El estudio fue de diseño secuencial. Primera fase, en la cual los pacientes incluidos fueron tratados según la atención estándar, quedando el régimen de diuréticos a criterio del médico tratante y una segunda fase donde todos los centros aplicaron el protocolo diurético predefinido, basado en el reciente artículo de posición de la Heart Failure Association. Las bases del protocolo consistieron en bolos intravenosos de diurético de asa dos veces al día, administrando el doble de la dosis oral de mantenimiento. La respuesta diurética se evaluó utilizando sodio urinario a las 2 horas (objetivo > 50 mmol/l) y diuresis (objetivo > 100 ml/h) para decidir la segunda dosis de furosemida. En caso de no alcanzar ninguno de los objetivos se duplico la dosis del diurético de asa, hasta un máximo de 200 mg de dosis equivalente de furosemida o añadiendo una tiazida si ya se había alcanzado la dosis máxima de diurético de asa. Tras un día de tratamiento, la respuesta diurética se reevaluó mediante la diuresis total, con objetivo de ≥ 3000 ml, de lo contrario, el régimen diurético se intensificó nuevamente y se repitió dos veces al día.
El objetivo primario fue la natriuresis al primer día y los secundarios fueron diuresis, natriuresis y pérdida de peso tras dos días, cambios en la escala de congestión ADVOR a los dos días, duración de estancia y mortalidad hospitalaria. Los criterios de seguridad fueron duplicar la creatinina sérica, disminución > 50% en la tasa de filtración glomerular estimada, hipopotasemia o hipotensión en cualquier momento del estudio. Solo hubo una pérdida de seguimiento el 3,2% y el análisis se realizó por intención de tratar.
Se incluyeron 254 pacientes a tratamiento estándar y 147 a protocolo diurético, con características basales balanceadas en ambos grupos. En conjunto los pacientes reflejaban la práctica clínica habitual (edad media 70 ± 14 años, mediana de NT-proBNP 5888 pg/ml, mediana de filtración glomerular 49 ml/min por 1,73 m², FEVI < 40% en el 55% de los pacientes y una alta carga de comorbilidad).
La natriuresis después de 1 día fue significativamente mayor en el grupo del protocolo en comparación con el grupo de atención estándar (282 frente a 174 mmol; p < 0,001), ajustado por diferencia iniciales de ambos grupos, entre otras el uso de iSGLT2 y ARM, se mantuvo en el análisis de subgrupos preespecificados, siendo mayor incluso en pacientes con filtrado glomerular más bajo y en aquello con dosis más altas de diurético de mantenimiento oral. Después de 2 días, la natriuresis se mantuvo más alta en el grupo del protocolo (538 frente a 365 mmol; p < 0,001) y la diuresis fue significativamente mayor (5.776 frente a 4.381 ml; p < 0,001). El grupo del protocolo tuvo una estancia hospitalaria más corta (5,8 frente a 7,0 días; p = 0,036). No hubo diferencias en la pérdida de peso ni la modificación de la escala de congestión y la mortalidad hospitalaria fue baja y no difirió significativamente entre los 2 brazos (1,4% frente al 2,0%; p = 0,852). Todos los objetivos de seguridad fueron comparables entre ambos grupos.
Por un lado, el análisis del uso de diuréticos demostró que la dosis de furosemida y tiazidas usada fue significativamente superior en el grupo protocolo. Por el otro, no se encontraron diferencias en el número de pacientes con natriuresis < 50 mmol/l a las 2 horas. Sin embargo, en el grupo protocolo se observó una significativa mayor proporción de pacientes que cumplieran los criterios de valoración de diuresis tanto a las 2 horas como a las 24 horas.
Este es el primer estudio, que demuestra que el protocolo diurético recomendado por las directrices europeas actuales es factible y eficaz. Además, su diseño internacional multicéntrico permite sentar evidencia para diferentes sistemas sanitarios del mundo.
La natriuresis es de crucial importancia en el manejo de la congestión dado que forma una de las medidas más directas de la respuesta diurética. En el estudio se utilizó el sodio urinario que permite una rápida interpretación de la respuesta sin necesidad de recolección de orina de 24 horas. Múltiples estudios han demostrado la relación inversa entre natriuresis poco después de la administración de diuréticos de asa y la resistencia a los diuréticos, independientemente de la perdida de líquidos. La aplicación del protocolo fue ventajosa en todos los subgrupos, con mayor beneficio en pacientes con una tasa de filtración glomerular más baja y aquellos que reciben dosis más altas de diuréticos de asa de mantenimiento vía oral, que a su vez son los grupos que presentan una mayor resistencia a diuréticos. Por lo tanto, la aplicación de un protocolo diurético basado en natriuresis puede ayudar a mejorar la respuesta diurética.
Las directrices actuales no dejen claro la dosis de diurético inicial a utilizar, sin embargo, existen varios estudios (ADVOR y DOSE-AHF) que sugieren que es preferible doblar la dosis de mantenimiento oral y los resultados del ENACT-HF los apoya. Además, es importante destacar que el uso de mayores dosis de diurético en el grupo de protocolo no se asoció con aumento de los eventos de seguridad.
El estudio presenta varias limitaciones, como sesgos del investigador por su diseño abierto no aleatorizado, su naturaleza secuencial que, aunque garantizó primero el reclutamiento del grupo estándar antes de proceder con el grupo de protocolo diurético, implica cambios en la atención de la insuficiencia cardiaca a lo largo del tiempo que pudieron influir en los resultados del estudio que el reclutamiento no se completó según lo previsto (n = 500) debido a la falta de financiación. Los puntos finales de seguridad se recopilaron durante los primeros 2 días y, por ese motivo, no se puede garantizar la seguridad más allá de este periodo.
Referencia
- Jeroen Dauw, Kristina Charaya, Małgorzata Lelonek, I sabel Zegri-Reiriz, Samer Nasr, Cynthia P. Paredes-Paucar, Attila Borbély, Fatih Erdal, Riad Benkouar, Marta Cobo-Marcos, Gonzalo Barge-Caballero, Varghese George, Cornelia Zara, Noel T. Ross, Diane Barker, Annop Lekhakul, Simone Frea, Azmee M. Ghazi, Dorit Knappe, Nawal Doghmi, Milka Klincheva, Inês Fialho, Virginia Bovolo, Hajo Findeisen, Imad A. Alhaddad, Alessandro Galluzzo, Rafael de la Espriella, Ramzi Tabbalat, Òscar Miró, Jagdeep S. Singh, Petra Nijst, Matthias Dupont, Pieter Martens, Wilfried Mullens.
- Circulation: Heart Failure. 2024;0:e011105.
