La ablación de fibrilación auricular (FA) permite reducir de forma muy significativa la carga de FA, lo que probablemente tiene un impacto en el riesgo tromboembólico del paciente1,2. Sin embargo, no se disponen de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen los riesgos y beneficios de continuar o no la terapia con anticoagulantes orales (ACO) después de la ablación por catéter (AC) para la FA, y la información disponible de estudios observacionales es escasa y en ocasiones contradictoria.
En este estudio publicado en European Heart Journal (EHJ)3 se evaluó la continuidad de la terapia con ACO y la asociación con los eventos tromboembólicos y hemorrágicos según la escala CHADS2.
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo que incluyó la información disponible en una base de datos administrativa nacional de Japón, la cual contiene la información en salud de la mayoría de la población del país. Se seleccionaron pacientes que se sometieron a AC por FA entre abril de 2014 y marzo de 2021. Los pacientes sin recurrencia de FA se dividieron en dos grupos según la continuidad de la terapia con ACO a los 6 meses después de la AC. Las variables de resultados principales fueron eventos tromboembólicos y hemorragia mayor más allá de los 6 meses de la AC. Se determinó la asociación entre la continuidad de la terapia con ACO y los resultados según el puntaje en la escala CHADS2 utilizando un análisis de ponderación por probabilidad inversa de tratamiento. También se realizaron varios análisis de sensibilidad.
Entre los 231.374 pacientes incluidos, el 69,7%, el 21,6% y el 8,7% tenían puntuaciones CHADS2 de ≤ 1, 2 y ≥ 3, respectivamente. De estos, el 71% continuó la terapia con ACO a los 6 meses. La tasa de continuidad de la terapia con ACO fue mayor en el grupo con puntaje CHADS2 alto que en el grupo con puntaje CHADS2 bajo. Entre todos los pacientes, 2.451 pacientes (0,55 por 100 personas-año) tuvieron un evento tromboembólico y 2.367 (0,53 por 100 personas-año) tuvieron una hemorragia mayor. En el grupo con puntuación CHADS2 ≤1, el hazard ratio del grupo que continuó con ACO fue de 0,86 (intervalo de confianza del 95%: 0,74-1,01; p = 0,06) para el tromboembolismo y de 1,51 (intervalo de confianza del 95%: 1,27-1,80; p < 0,001) para la hemorragia mayor. En el grupo con puntaje CHADS2 ≥ 3, el hazard ratio del grupo que continuó con ACO fue de 0,61 (intervalo de confianza del 95%: 0,46-0,82; p = 0,001) para el tromboembolismo y fue de 1,05 (intervalo de confianza del 95%: 0,71-1,56; p = 0,81) para la hemorragia mayor.
A la vista de estos resultados, los autores concluyen que este estudio observacional sugiere que los beneficios y riesgos de continuar la terapia con ACO después de la AC por FA difieren según el puntaje CHADS2 del paciente. En los pacientes con una puntuación CHADS2 baja, el riesgo de hemorragia mayor debido a la continuación de ACO parece superar la reducción del riesgo de tromboembolismo.
Comentario
“Doctor, ¿puedo suspender la anticoagulación si la ablación ha sido eficaz?”, es una pregunta recurrente en la consulta, y debo adelantar que no tiene una respuesta sencilla.
Por un lado, la AC para la FA resulta ser un tratamiento eficaz para el control de la arritmia, que si bien no garantiza la eliminación total de las crisis en algunos pacientes, reduce de manera substancial la carga de FA y evita o retrasa la progresión a FA persistente1,2. Los datos disponibles indican que la carga de FA juega un papel significativo como modificador del riesgo tromboembólico4, sugiriendo que el riesgo individual de un paciente debería disminuir si, tras la ablación, la carga de FA es muy baja o casi nula.
Sin embargo, existe una amplia evidencia que sugiere que la FA, además de ser una posible causa directa de la formación de trombos, es un potente marcador de riesgo. Por ejemplo, se sabe que en ocasiones no hay una relación temporal clara entre las crisis de FA y los eventos embólicos, que pueden ocurrir varias semanas o incluso meses después de volver al ritmo sinusal5. En este sentido, los estudios sobre estrategias de anticoagulación personalizada a demanda, basadas en la detección de FA en dispositivos de monitorización, no han logrado demostrar su utilidad hasta ahora. Además, las bajas cargas de FA, incluso subclínicas, se han asociado con un aumento del riesgo tromboembólico, aunque menor que en la FA clínica6. Este riesgo tromboembólico, no directamente vinculado a la presencia de la arritmia, está relacionado con lo que actualmente denominamos miocardiopatía auricular (MA), que incluye cambios en la estructura y función de la aurícula, el endotelio y la homeostasis trombótica, entre otros7. El riesgo trombótico sigue siendo alto en aquellos pacientes con más factores de riesgo clásicos (como los incluidos en la escala CHADS2), y aunque la ablación de FA puede ralentizar la progresión y modificar la historia natural de la MA, difícilmente la revierte
La mayoría de los cardiólogos estaríamos de acuerdo en mantener la anticoagulación en la mayoría de aquellos pacientes con mayor riesgo tromboembólico, es decir, con puntuaciones altas en las escalas CHADS2 o CHA2DS2-VASc, y suspenderla en los pacientes de muy bajo riesgo. Sin embargo, la principal incertidumbre surge en aquellos pacientes con riesgos intermedios-bajos (CHADS2 1-2 o CHA2DS2-VASc 2-3), donde la evidencia es más débil.
El estudio publicado por Kanaoka y colaboradores en el European Heart Jorurnal aporta información relevante para ayudar a responder esta trascendental pregunta3. En un análisis de una cohorte de más de 231.000 pacientes y mediante un riguroso análisis estadístico, dos puntos fuertes a destacar del estudio, los autores observaron que en pacientes con puntuaciones CHADS2 de 1 o 2, mantener la anticoagulación no se asociaba con un menor riesgo de tromboembolismos en el seguimiento, pero sí con un aumento de eventos hemorrágicos. Aunque los datos son relevantes, no se pueden considerar definitivos. Por un lado, el estudio presenta importantes limitaciones que hay que mencionar y, por otro lado, se debe considerar también la relevancia clínica de cada tipo de evento.
En cuanto a las limitaciones, es necesario destacar que los datos provienen de un estudio observacional retrospectivo, y a pesar de su meticuloso y complejo análisis estadístico para contrarrestar posibles factores de confusión, el trabajo no está libre de posibles sesgos. Otras limitaciones relevantes se relacionan con el diseño basado en bases de datos administrativas. Por ejemplo, en la definición de recurrencia de FA y carga de FA después de la ablación, solo se contabilizaron aquellos pacientes que requirieron intervenciones médicas (ablación, cardioversión o prescripción de antiarrítmicos), lo que supone una sobreestimación del éxito de la ablación. De igual forma, los datos referentes al cumplimiento terapéutico de la terapia anticoagulante, así como los informes de eventos hemorrágicos o trombóticos, pueden ser inexactos. Además, no se conoce si los datos observados en la población de Japón son completamente extrapolables a otros territorios debido a posibles diferencias intrínsecas a la población estudiada.
Otro punto que merece la pena mencionar es la relevancia clínica de los eventos. A la hora de valorar el beneficio clínico neto, es necesario preguntarse si es lo mismo un evento trombótico que uno hemorrágico. Por lo general, los eventos tromboembólicos provocan una mayor morbimortalidad que los hemorrágicos. Seguramente, para responder a la pregunta de si merece la pena anticoagular o no, no deberíamos centrarnos únicamente en la relación trombo-hemorrágica, sino en otros indicadores, como indicadores de calidad de vida o medidas de resultados reportados por el paciente (PROMS).
En resumen, podríamos concluir que el estudio de Kanaoka y colaboradores apoya las recomendaciones actuales presentes en las guías de práctica clínica2. En aquellos pacientes con alto riesgo tromboembólico, mantener la anticoagulación debería ser la norma. Sin embargo, en pacientes con riesgos intermedios-bajos, la decisión debe ser individualizada, discutida y consensuada con el paciente, hasta que dispongamos de más datos basados en ensayos clínicos que permitan responder a esta pregunta de forma más concluyente. En todo caso, si yo fuera el paciente con una puntuación CHADS2 intermedia, creo que optaría por continuar con el tratamiento anticoagulante si no padeciera problemas hemorrágicos, pero esto es una opinión puramente personal.
Referencia
Oral anticoagulation after atrial fibrillation catheter ablation: benefits and risks
- Koshiro Kanaoka, Taku Nishida, Yoshitaka Iwanaga, Michikazu Nakai, Reina Tonegawa-Kuji, Yuichi Nishioka, Tomoya Myojin, Katsuki Okada, Tatsuya Noda, Kengo Kusano, Yoshihiro Miyamoto, Yoshihiko Saito, Tomoaki Imamura.
- Eur Heart J 2023. Doi: 10.1093/EURHEARTJ/EHAD798.
Bibliografía
- Andrade JG., Deyell MW., Macle L., et al. Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy. N Engl J Med 2023;388(2):105–16. Doi: 10.1056/NEJMOA2212540.
- Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42(5):373–498. Doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
- Kanaoka K., Nishida T., Iwanaga Y., et al. Oral anticoagulation after atrial fibrillation catheter ablation: benefits and risks. Eur Heart J 2023. Doi: 10.1093/EURHEARTJ/EHAD798.
- Go AS., Reynolds K., Yang J., et al. Association of Burden of Atrial Fibrillation With Risk of Ischemic Stroke in Adults With Paroxysmal Atrial Fibrillation: The KP-RHYTHM Study. JAMA Cardiol 2018;3(7):601–8. Doi: 10.1001/JAMACARDIO.2018.1176.
- Brambatti M., Connolly SJ., Gold MR., et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation 2014;129(21):2094–9. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007825.
- Healey JS., Connolly SJ., Gold MR., et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. New England Journal of Medicine 2012;366(2):120–9. Doi: 10.1056/NEJMoa1105575.
- Bisbal F., Baranchuk A., Braunwald E., Bayés de Luna A., Bayés-Genís A. Atrial Failure as a Clinical Entity: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2020;75(2):222–32. Doi: 10.1016/J.JACC.2019.11.013.
