El RAPID NSTEMI trial es un ensayo clínico aleatorizado que compara una estrategia invasiva muy precoz (coronariografía e ICP en < 90 minutos) frente a la práctica clínica habitual (coronariografía e ICP en < 72 horas) en el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) de alto riesgo.
El diagnóstico de SCASEST se realizó en base a la clínica y todos los pacientes incluidos presentaban elevación de troponina ultrasensible (hs-Tn). El criterio empleado para definir alto riesgo fue una puntuación de GRACE 2,0 score ≥ 118 o ≥ 90 en caso de asociar al menos una característica de alto riesgo (cambios ECG en cara anterior; descenso de ST, diabetes mellitus con tratamiento o elevación de hs-Tn tres veces el límite superior de la normalidad). Se excluyeron aquellos pacientes con IAM tipo 2 o aquellos con necesidad de coronariografía emergente de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology.
El endpoint primario fue el compuesto de mortalidad por todas las causas, nuevo infarto de miocardio u hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) a los 12 meses. Como endpoints secundarios se analizaron la duración de la estancia hospitalaria, ictus, hemorragia BARC 3-5, complicaciones vasculares y necesidad de coronariografía emergente durante la espera hasta el procedimiento.
El ensayo clínico fue finalizado precozmente dado el lento reclutamiento durante la pandemia por COVID-19. Se incluyeron un total de 425 pacientes, de los cuales 413 (97,1%) se sometieron a coronariografía. 204 se aleatorizaron al grupo de estrategia invasiva muy precoz, con una mediana de tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta coronariografía de 1,5 horas (IQR 0,9-2,0) y 209 al grupo control, con una mediana de 44 horas hasta la coronariografía (IQR 22,9-72,6).
Las características basales de ambos grupos fueron similares, excepto por una mayor proporción de pacientes varones en el grupo control (79,9% frente al 61,8%). La edad media fue 70,9 ± 9,3 años, el 26% eran diabéticos y la media del GRACE 2,0 score fue de 116 ± 18,6.
La proporción de pacientes sin lesiones coronarias obstructivas en la coronariografía fue alta (21,8%), sin diferencias entre ambos grupos. Sin embargo, la tasa de revascularización percutánea (ICP) fue ligeramente inferior en el grupo de estrategia precoz (59,8 frente a 63,2%; p = 0,48). La revascularización completa se consiguió con mayor frecuencia en el grupo de estrategia precoz (77,9 frente a 68,9%).
A los 12 meses no se observaron diferencias significativas en el endpoint primario entre ambos grupos (5,9% con estrategia precoz frente al 6,7% con estrategia diferida; odds ratio 0,93; intervalo de confianza del 95%: 0,42-2,09; p = 0,86). La incidencia de ictus, hemorragia mayor y complicaciones vasculares fue similar. Sin embargo, se observó una disminución del tiempo de estancia hospitalaria en el grupo de estrategia precoz (media de 3,9 frente a 7,6 días; p < 0,01) y una mayor necesidad de coronariografía emergente en el grupo control (7,6% frente al 0%). No se encontraron diferencias significativas en el análisis de subgrupos en función de edad, sexo, GRACE 2,0 score y cambios en ECG.
Los autores concluyen que en pacientes con SCASEST de alto riesgo no existen diferencias significativas entre una estrategia invasiva muy precoz y la práctica clínica habitual, aunque la incidencia del endpoint primario fue baja y el ensayo carecía de suficiente potencia estadística para detectar diferencias entre ambos grupos.
Comentario
En la actualidad no existen dudas acerca del beneficio de una estrategia invasiva en pacientes con síndrome coronario agudo. Sin embargo, el momento idóneo para la realización de la coronariografía todavía es motivo de controversia y ha sido objeto de estudio en múltiples estudios en los últimos años.
Los ensayos clínicos TIMACS (NEJM; 2009) y VEREDICT (Circulation; 2018) no consiguieron demostrar un beneficio de la coronariografía precoz (en las primeras 12 y 24 h desde el ingreso respectivamente) frente a la coronariografía diferida (> 36 h y 48-72 h) respecto a la reducción del endpoint primario que incluía mortalidad por todas las causas o reinfarto. No obstante, en ambos estudios se observó un beneficio de la estrategia precoz en pacientes de alto riesgo, definido como un GRACE score > 140.
El EARLY trial (JACC Cardiovascular Interventions; 2020) fue el primer ensayo clínico que estudió la estrategia precoz en pacientes de riesgo moderado-alto sin pretratamiento con inhibidores de P2Y12. Este estudio sí consiguió demostrar una reducción significativa del endpoint primario al mes de seguimiento, aunque lo hizo a expensas de la reducción de isquemia miocárdica recurrente (en su mayoría en el momento de espera hasta la coronariografía), sin diferencias significativas respecto a mortalidad cardiovascular o reinfarto.
Un metaanálisis reciente publicado en European Heart Journal en 2022 por los propios investigadores del RAPID-NSTEMI) incluía un total de 10.209 pacientes provenientes de 17 ensayos clínicos. No se demostraron diferencias significativas entre la estrategia precoz frente a diferida respecto a mortalidad por todas las causas, reinfarto, ingreso por IC o nueva revascularización, aunque sí se observó un beneficio en la reducción de estancia hospitalaria e isquemia recurrente. A la vista de los resultados de este metaanálisis, en las últimas guías de práctica clínica de la ESC se realizó un downgrade de IA a IIaA en la recomendación de realizar coronariografía en < 24 h a los pacientes con SCASEST de alto riesgo.
Es este el contexto en el que surge el RAPID NSTEMI trial, que fue diseñado para evaluar la estrategia invasiva muy precoz (coronariografía en < 90 min) específicamente en pacientes con SCASEST de alto riesgo, población en la que se había observado un mayor beneficio en los análisis de subgrupos de ensayos clínicos previos.
Lamentablemente, el estudio fue finalizado precozmente dado el lento reclutamiento durante la pandemia COVID y no se encontraron diferencias significativas en el endpoint primario entre ambos grupos. Una de las principales limitaciones del estudio, a parte del escaso tamaño muestral (únicamente se analizaron 413 pacientes), fue la escasa incidencia del endpoint primario (6,3%) y de mortalidad por todas las causas (3,1%) en el total de la muestra. De hecho, los autores estiman que, de haberse mantenido la misma incidencia de eventos, hubiese sido necesario reclutar un total de 7.400 pacientes para dotar al estudio de suficiente potencia estadística.
Es probable que la baja incidencia de eventos obedezca a una inadecuada estimación del riesgo de los pacientes incluidos, que parecen aproximarse más a un perfil de riesgo moderado. En primer lugar, el punto de corte de la escala GRACE 2,0 para definir alto riesgo fue ≥ 118 (o ≥ 90 + un factor de riesgo). La media del GRACE score en la muestra fue 116, lejos del 140 establecido por las guías de práctica clínica para definir alto riesgo. En segundo lugar, la mediana de edad fue de 71 años, mayor que la de estudios previos similares, con el inconveniente de que la escala GRACE tiende a sobreestimar el riesgo y está muy influenciada por la edad (por ejemplo, un paciente de 80 años, estable hemodinámicamente, con ligera elevación de troponina ultrasensible y sin otros factores de mal pronóstico, sería considerado de alto riesgo e incluido este estudio con un GRACE 2,0 score de 126).
Una clara muestra de el riesgo de los pacientes resultó menor de lo esperado es que el 20% de los pacientes no tenían datos de isquemia en el ECG, el 21,8% no presentaron lesiones coronarias significativas en la angiografía y en el 28,6% no se realizó revascularización, lo cual ha podido enmascarar el potencial beneficio de una estrategia de coronariografía temprana.
En la línea de ensayos clínicos previos, la estrategia precoz sí ha conseguido demostrar una reducción en el riesgo de isquemia recurrente durante la espera de la coronariografía y, de forma esperable, una reducción de la estancia hospitalaria.
Serán necesarias nuevas herramientas que permitan estimar de forma más precisa el riesgo de los pacientes con SCASEST y futuros ensayos clínicos para determinar cuáles podrían llegar a beneficiarse en mayor medida de una estrategia invasiva precoz. El registro español IMPACT-TIMING-GO, actualmente en marcha, es un estudio prospectivo de vida real que permitirá conocer las estrategias terapéuticas invasivas que se realizan en nuestro país y su impacto en el pronóstico de los pacientes.
En conclusión, los resultados del RAPID NSTEMI trial no apoyan la aplicación de una estrategia invasiva muy precoz (< 90 minutos) de forma sistemática en pacientes con SCASEST de alto riesgo ni una modificación de nuestra práctica clínica habitual, aunque su potencial beneficio en términos de reducción de estancia hospitalaria e isquemia recurrente podrían hacerla una opción a considerar en pacientes seleccionados.
Referencia
- Thomas A Kite, Andrew Ladwiniec, John P Greenwood, Chris P Gale, Brijesh Anantharam, Ranjit More, Simon Lee Hetherington, Sohail Q Khan, Peter O’Kane, Roby Rakhit, Alexander Chase, Shaun Barber, Ghazala Waheed, Colin Berry, Marcus Flather, Gerry P McCann, Nick Curzen, Adrian P Banning, Anthony H Gershlick.
- Heart. 2023 Dec 16:heartjnl-2023-323513. doi: 10.1136/heartjnl-2023-323513. Epub ahead of print.
