La amiloidosis cardiaca por transtirretina (AC-ATTR) suele estar infradiagnosticada, por lo que la sospecha clínica es esencial para el diagnóstico precoz. El objetivo de este estudio es desarrollar y validar un modelo de predicción factible y un score para facilitar el diagnóstico de AC-ATTR.
Para ello se realizó un estudio transversal, multicéntrico y retrospectivo que incluyó a pacientes que se sometieron a gammagrafía con 99mTc-DPD por sospecha de AC-ATTR, considerando el diagnóstico positivo si se evidenciaba una captación cardiaca de grado 2 o 3 en ausencia de un componente monoclonal detectable, o mediante la demostración de amiloide por biopsia. Se desarrolló un modelo de predicción en una muestra de 248 pacientes de 2 centros, utilizando regresión logística multivariable con variables clínicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y analíticas. También se creó un score simplificado, ambos validados en una cohorte externa (n = 895) de 11 centros.
El modelo de predicción combinó edad, sexo, síndrome del túnel carpiano, grosor del tabique interventricular en diástole y bajos voltajes en el electrocardiograma, con un área bajo la curva (AUC) de 0,92. El score simplificado tuvo un AUC de 0,86. Tanto el modelo de predicción como el score simplificado mostraron un buen rendimiento en la validación externa (AUC 0,84 y 0,82, respectivamente). Se probaron en tres escenarios clínicos: miocardiopatía hipertensiva, estenosis aórtica grave e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada, todos ellos con una buena precisión diagnóstica.
Los autores concluyen que el modelo de predicción T-Amylo mejora la predicción del diagnóstico en pacientes con sospecha de AC-ATTR.
Comentario
La AC-ATTR es una entidad cada día más estudiada y conocida. Siguiendo las recomendaciones actuales de la European Society of Cardiology (ESC)1, es necesario la realización de una gammagrafía con 99mTc-DPD y estudio hematológico en todo paciente con sospecha inicial (septo interventricular en diástole (SIVd) ≥ 12 mm junto a una o varias de las red flags asociadas). Esto implica la realización de dichas pruebas a gran cantidad de pacientes con el fin de descartar o confirmar el diagnóstico. En este contexto surge el estudio T-Amylo, desarrollado por hospitales españoles y de carácter retrospectivo, multicéntrico y transversal con el objetivo de crear un modelo de predicción y un score simplificado que nos ayude a identificar de forma rápida y sencilla aquellos casos que se pueden beneficiar de la realización del estudio completo de AC-ATTR, así como aquellos en los que la probabilidad es baja y por tanto podría no ser necesario dichas pruebas.
Para ello, se basa en una muestra de 248 pacientes con sospecha clínica y con un SIVd ≥ 12 mm en el ecocardiograma y una más de las red flags establecidas por la ESC1, que se sometieron entre 2016 y 2021 a gammagrafía y estudio hematológico en dos centros. Se excluyeron aquellos pacientes con presencia de componente monoclonal. El diagnóstico de AC-ATTR se estableció según los criterios de la ESC1 o mediante biopsia.
Se recogieron de forma retrospectiva diferentes variables clínicas, ecocardiográficas, electrocardiográficas y analíticas. Posteriormente se seleccionaron las que mostraron mayor asociación en el estudio multivariante y a partir de ellas se construyó un score simplificado que se denominó T-Amylo y que incluyó antecedentes de túnel carpiano, edad, sexo, grosor del SIVd y bajos voltajes en el electrocardiograma (ECG), todas como variables dicotómicas con su respectiva puntuación ponderada.
En base al resultado obtenido, los pacientes se clasificaron como poco probable (pudiendo descartar la enfermedad sin ser necesario más estudios), no concluyente (en los que habría que tener en cuenta otras red flags y utilizar el score ecocardiográfico2 como ayuda adicional) y muy probable (en los que directamente habría que confirmar con gammagrafía y estudio hematológico). Tanto el modelo de predicción como el score simplificado fueron posteriormente validados en una cohorte externa de 11 centros (n = 895). El propio estudio comenta que la máxima utilidad radica en el grupo de poco probable (valor predictivo negativo 97%), que en su muestra representó aproximadamente a un tercio del total.
A la hora de interpretar los resultados hay varios factores a tener en cuenta. En la creación tanto del modelo de predicción como del score, no se tuvieron en cuenta factores relevantes en la AC-ATTR como la troponina o el filtrado glomerular3,4, así como alteraciones clínicas frecuentes como la mala tolerancia a fármacos habituales en la insuficiencia cardiaca; sin embargo, a otros como antecedentes de túnel carpiano se da una excesiva relevancia (3 puntos, lo que nos situaría directamente en la categoría de riesgo intermedio). Lo mismo ocurre con el sexo masculino, pues siguiendo el propio score, todo varón con un SIVd > 12 mm entraría en el rango de riesgo intermedio.
Por otro lado, y como el propio estudio comenta, el score se ha validado exclusivamente para AC-ATTR pero no para AC por cadenas ligeras. Por lo que en un paciente con sospecha clínica alta, pese a presentar un score T-Amylo bajo, deberíamos al menos descartar la presencia de un componente monoclonal1. Aunque el diseño del estudio ha sido el adecuado de cara a la creación de un score que ayude a orientar a qué pacientes (y sobre todo a quiénes no) solicitar el estudio completo de AC-ATTR, carece de valor pronóstico. De esta manera y de cara a un futuro análisis, se podría investigar la repercusión pronóstica de estas y otras variables. Estas limitaciones diagnósticas y pronósticas son importantes ya que una puntuación baja en el score podría transmitir una falsa idea de bajo riesgo.
El estudio cuenta con varias fortalezas, destacando el empleo de variables de rápida y fácil obtención, con buenos resultados en términos de sensibilidad y especificidad (score simplificado: sensibilidad 99% entre riesgo bajo e intermedio, y especificidad 94% entre riesgo intermedio y alto). Además, los resultados han sido validados por una cohorte externa de 11 centros y con un tamaño muestral considerable. También cabe destacar que se trata de un estudio realizado por centros españoles y por ende sobre una población similar a la que nos encontramos en nuestra práctica clínica habitual, siendo el primer estudio de su clase en recoger variables ecocardiográficas, electrocardiográficas y clínicas, lo que lo diferencia de estudios previos que se basaban exclusivamente en variables ecocardiográficas5.
Como conclusión, se trata de un estudio que desarrolla un modelo de predicción y un score simplificado (T-Amylo) con el objetivo de identificar aquellos pacientes en los que la probabilidad de AC-ATTR es muy baja y por lo tanto podemos evitar el estudio gammagráfico.
Referencia
- Xabier Arana-Achaga, Cristina Goena-Vives, Iñaki Villanueva-Benito, Itziar Solla-Ruiz, Ainhoa Rengel Jimenez, Teresa Iglesias Gaspar, Iratxe Urreta-Barallobre, Gonzalo Barge-Caballero, Sara Seijas-Marcos, Eva Cabrera, Pablo Garcia-Pavía, María Teresa Basurte Elorz, Nerea Mora Ayestarán, Lucas Tojal Sierra, Maria Robledo Iñarritu, Ainara Lozano-Bahamonde, Vanesa Escolar-Perez, Cristina Gómez-Ramírez, Elisabete Alzola, Rubén Natividad Andrés, Ramón Querejeta Iraola.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2023 Dec;16(12):1567-1580.
Bibliografía
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