La The National Cardiogenic Shock Initiative (NCSI) es la continuación del estudio piloto Detroit Cardiogenic Shock Initiative publicado en 2017, que demostró la factibilidad y aumento supervivencia de la utilización de soporte circulatorio mecánico (SCM) precoz guiado por monitorización hemodinámica invasiva en el shock cardiogénico posterior a un infarto agudo de miocardio (SC-IAM) en centros con gran experiencia.
La NCSI pretende confirmar los mismos objetivos, pero en 80 hospitales estadounidenses con diferente experiencia en manejo del SC-IAM. Para ello realizó un estudio multicéntrico, de un solo brazo, que incluyó 406 pacientes entre 2016 y 2020 cuyo objetivo primario fue evaluar la mortalidad intrahospitalaria y los objetivos secundarios fueron la respuesta hemodinámica a SCM y la supervivencia a 30días y un año. El SCM más utilizado fue Impella CP (92%) y la monitorización hemodinámica invasiva se llevó a cabo mediante catéter Swan-Ganz (CSG) (91%).
La edad media fue 64 ± 12 años, el 24% eran mujeres, el 40% eran diabéticos y el 20% tenían IAM previo. El 82% debutó con IAM con elevación ST y el 46% presentó parada cardiaca (PCR). Previo implante de SCM, el 72,7% de los pacientes se encontraban en estadio C/D de shock según escala SCAI mientras que el 27,3% restante se encontraba en estadio E (9% en PCR). Tenían una tensión arterial (TA) media de 77,2 ± 19,2 mmHg, un lactato medio de 4,8±3,9 mmol/l, una SatO2 venosa mixta de 59,5 ± 15,8%, un índice cardiaco (IC) 3,9 ± 1,3 (l/min), y una potencia cardiaca (PC) de 0,67 ± 0,29 vatios.Tras 24 horas de SCM, aumentó la TA media (78,6 ± 12,3 mmHg), la SatO2 venosa mixta (63,9 ± 15,8%), el IC (2,6 ± 0,8 l/min/m2) y la PC (1,0 ± 1,3 vatios) y se redujo el lactato (2,7 ± 2,8 mmol/l).
El 24,4% de los pacientes presentó alguna complicación del SCM, siendo la más común la necesidad de transfusión sanguínea (22,8%), seguida de la hemólisis (7,4%), el sangrado o hematoma en la zona de acceso (6,3%), la isquemia de la extremidad (3,0%) y accidente cerebrovascular (1,9%). El 19% de pacientes necesitó SCM adicional por progresión del SC, el 70% ECMO-VA, el 9% Impella 5.0, el 5% Impella RP, siendo el resto de los dispositivos desconocidos.
La supervivencia al procedimiento, al alta, a los 30 días y al año fue del 99%, 71%, 68% y 53%, respectivamente. Estratificando según estadio de gravedad del SC, los pacientes en estadio C/D tuvieron una supervivencia del 99%, 79%, 77% y 62%, y aquellos en estadio E tuvieron una supervivencia del 98%, 54%, 49% y 31%, respectivamente.
Las causas de muerte más comunes fueron la progresión del SC (58%) y el fallo multiorgánico (18%). Únicamente el 2% de los pacientes falleció por encefalopatía anóxica.
El análisis multivariado identificó como predictores independientes de mortalidad: la edad, la diabetes, la FC, la TA, el láctico al inicio del SCM, así como, el tiempo puerta-SCM.
Los autores concluyen que el uso precoz de SCM en el SC-IAM es factible en hospitales con diferentes niveles de atención médica y mejora la hemodinámica y la perfusión de forma temprana.
Comentario
El SC complica el 5-10% de IAMCEST y a su vez el IAMCEST explica hasta el 80% de los SC. La revascularización miocárdica es la única estrategia terapéutica que ha reducido mortalidad en este escenario. Ni las mejoras en el tratamiento farmacológico ni el SMC han tenido efecto en la mortalidad hospitalaria que continúa siendo elevada, entorno al 50%.
El SC se debe a la disminución del gasto cardiaco que conlleva hipoperfusión tisular e insuficiencia orgánica. El SCM pretende compensar estos defectos. El SCM más utilizado continúa siendo el balón de contrapulsación intraórtico (BCIAo) aunque tras la ausencia de reducción de mortalidad en el IABP-SHOCK II ha sido relegado en las últimas guías de práctica clínica (recomendaciones clase III en la ESC y clase IIa en la AHA/ACC).
El Impella está en auge en el SC-IAM. El dispositivo aumenta el gasto cardiaco y descarga el ventrículo izquierdo, por tanto, reduce el consumo de oxígeno miocárdico y mejora la perfusión coronaria y sistémica en grado superior al BCAIo. Ni en el ISAR-SHOCK ni en el IMPRESS, el Impella implantado previo a la ICP ha demostrado reducir mortalidad frente al BCAIo en el SC-IAM. Sin embargo, múltiples registros nacionales multicéntricos han encontrado aumento de supervivencia en pacientes seleccionados si se implanta antes de la ICP y/o del aumento de inotrópicos y/o vasopresores (recomendación IIa en la ESC).
El estudio que nos ocupa, NCSI, confirma la factibilidad, seguridad, mejora hemodinámica y aumento de supervivencia del Impella pre-ICP en el SC-IAM como parte de un protocolo de shock guiado por CSG en centros con diferente grado de experiencia en SCM.
Llama la atención en este estudio, la elevada supervivencia al alta (71%) dada la gravedad del SC de la población (73% estadio C/D y 27% estadio E). Esto probablemente se deba a que la aplicación del protocolo de SC permitió la detección precoz y caracterización del SC y estandarizó y orientó el manejo. Otro dato curioso es que únicamente el 2% de la mortalidad se debe a anoxia cerebral cuando casi la mitad de los pacientes (46%) sufren una PCR.
Uno de cada 4 pacientes presenta alguna complicación propia del Impella, siendo la más frecuente la necesidad de trasfusión. Hubiese sido interesante conocer la estrategia antitrombótica llevada a cabo que probablemente incluya anticoagulación y doble antiagregación.
También es interesante remarcar, el soporte con BCIAo previo como criterios de exclusión, la elevada tasa de PCR (46%) que sabemos modifica el patrón hemodinámico del shock y condiciona la estrategia terapéutica; el acceso femoral utilizado en la mayoría de ICP (78%) y la frecuente angioplastia multivaso (39%). No se especifica si el abordaje femoral para la ICP fue a través del propio introductor del dispositivo lo que explicaría su utilización tan frecuente.
Se echa de menos conocer la función ventricular y la dosis, no únicamente el número, de vasopresores y/o inotropos de los pacientes a la hora de evaluar el estado hemodinámico pre y posimplante del Impella.
La NCSI es un estudio observacional y no aleatorio con el consiguiente sesgo tanto de selección como de notificación de eventos adversos. Son necesarios ensayos clínicos aleatorios para superar estas limitaciones.
En conclusión, aunque el Impella sigue teniendo complicaciones, su implante precoz en pacientes seleccionados aumenta supervivencia en el SC-IAM. Son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para conocer el momento, el paciente y el estadio de SC que pueda beneficiarse de este SCM. En un futuro próximo, los resultados del DanGer shock, STEMI-DTU, RECOVER IV y ULYSS nos aportarán evidencia sobre ello.
Referencia
- Mir B. Basir, Alejandro Lemor, Sarah Gorgis, Kirit C. Patel, Brian C. Kolski, Aditya S. Bharadwaj, Joshua W. Todd, Behnam N. Tehrani, Alexander G. Truesdell, David M. Lasorda, Thomas A. Lalonde, Amir Kaki, Theodore L. Schrieber, Nainesh C. Patel, Shaun R. Senter, Joseph L. Gelormini, Steven P. Marso, Ayaz M. Rahman, Robert E. Federici, Charles E. Wilkins, A. Thomas McRae III, Ali Nsair, Christopher P. Caputo, Matheen A. Khuddus, Juan J. Chahin, Allison G. Dupont, Andrew M. Goldsweig, Michael J. Lim, Navin K. Kapur, David H. W. Wohns, Yueren Zhou, Michael J. Hacala, William W. O’Neill.
- J Am Heart Assoc. 2023;12:e031401
Bibliografía
- ESC Scientific Document Group , 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
- Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96. doi: 10.1056/NEJMoa1208410. Epub 2012 Aug 26. PMID: 22920912.
- Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, Fröhlich G, Bott-Flügel L, Byrne R, Dirschinger J, Kastrati A, Schömig A. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1584-8. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.065. PMID: 19007597.
- Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, van Dongen IM, Hirsch A, Packer EJ, Vis MM, Wykrzykowska JJ, Koch KT, Baan J, de Winter RJ, Piek JJ, Lagrand WK, de Mol BA, Tijssen JG, Henriques JP. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 24;69(3):278-287. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.022. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27810347.
