En el estudio ISCHEMIA1 (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), el riesgo del outcome primario compuesto (muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o parada cardiorrespiratoria recuperada) en pacientes con cardiopatía isquémica crónica que presentaran isquemia en un test no invasivo, fue el mismo si los pacientes se trataban con una estrategia invasiva (intervencionismo coronario percutáneo [ICP] o cirugía de revascularización aortocoronaria [CABG]) que el tratamiento médico conservador, en el seguimiento a 3,2 años.
Este análisis post-hoc2 analiza de forma separada el outcome primario compuesto de la estrategia ICP y de la estrategia CABG desde el momento de la revascularización, tanto a corto como a medio plazo.
En el grupo de estrategia invasiva de CABG, el outcome primario compuesto ocurrió en 84 de 512 (16,4%) en una mediana de seguimiento de 2,85 años, aconteciendo 48 de ellos (57,1%) en los primeros 30 días tras la intervención (40 de los cuales fueron infarto agudo de miocardio [IAM] periprocedimiento).
En el grupo invasivo de ICP, el outcome primario compuesto sucedió en 147 de 1.500 (9,8%) con una mediana de seguimiento de 2,94 años, ocurriendo 31 de ellos (21,1%) en los primeros 30 días tras la ICP (24 de los cuales fueron IAM periprocedimiento).
En la estrategia no invasiva, 352 de 2.591 pacientes (13,6%) tuvieron el evento primario en una mediana de seguimiento de 3,2 años; 22 de ellos (6,3%) en los 30 días tras la aleatorización.
La hazard ratio (HR) comparativa fue mayor tanto en la CABG como en la ICP respecto a la estrategia no invasiva en los primeros 30 días: HR 16,25 [intervalo de confianza del 95%: 11,44-23,07] y HR 2,99 [intervalo de confianza del 95%: 1,97-4,53]), respectivamente; siendo inferior posteriormente: HR 0,63 [intervalo de confianza del 95%: 0,44-0,89] y HR 0,66 [intervalo de confianza del 95%: 0,53-0,82], respectivamente, sobre todo por el componente de IAM espontáneo.
En conclusión, en este análisis post-hoc del ISQUEMIA trial, la revascularización precoz (ICP o CABG) se asoció a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares que la estrategia conservadora en los primeros 30 días, principalmente debidos a IAM periprocedimiento, pero menores riesgos a largo plazo, sobre todo a expensas de menor IAM espontáneo. El riesgo precoz fue mayor en el grupo de CABG, probablemente por la definición utilizada en el estudio de IAM periprocedimiento.
Comentario
Este análisis post-hoc del ISQUEMIA1 trata de reflejar el riesgo asociado a los eventos periprocedimiento (ICP o CABG) en pacientes con cardiopatía isquémica crónica; mientras que a medio plazo, ambas estrategias tuvieron menor tasa de eventos (principalmente por IAM espontáneo) que la estrategia conservadora. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el número de eventos catalogados como IAM periprocedimiento dependen de la definición del mismo que se aplique en el protocolo, ya que definiciones más laxas conllevan mayor tasa de eventos reportados. No existe una definición universal para el IAM periprocedimiento, ni tampoco se conoce si los criterios deberían ser los mismos para ICP que para CABG. La definición aplicada en el protocolo del estudio ISQUEMIA puede haber tenido un gran impacto en alterar el outcome primario compuesto global, que salió sin diferencias significativas entre la estrategia invasiva frente a conservadora.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que en el ISQUEMIA no existió aleatorización entre las dos estrategias de tratamiento invasivo, teniendo el grupo de CABG enfermedad coronaria más extensa (enfermedad multivaso, oclusiones crónicas…) y un perfil del paciente diferente (fragilidad, comorbilidades). En este sentido, sería mejor referirnos a otros estudios aleatorizados para analizar las diferencias entre ambas estrategias, y tener en cuenta el presente estudio para evaluar únicamente la ocurrencia de eventos a corto y medio plazo.
En conclusión, este análisis post-hoc del ISQUEMIA refleja la importancia de la definición del IAM periprocedimiento en el peso de eventos totales al comparar la estrategia invasiva frente a conservadora, en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Este peso es mayor en el brazo de CABG, si bien ambas estrategias invasivas demuestran tener menor tasa de eventos más allá de los 30 días, principalmente reduciendo el IAM espontáneo. Serán precisos más estudios para acotar una definición óptima del IAM periprocedimiento, establecer si los criterios deben ser o no los mismos en ICP y CABG, y evaluar las diferencias respecto a la estrategia conservadora, con el objetivo de definir la mejor estrategia en cada caso.
Referencia
Outcomes according to coronary revascularization modality in the ISCHEMIA trial
- Bjorn Redfors, Gregg W. Stone, John H. Alexander, Eric R. Bates, Deepak L. Bhatt, Giuseppe Biondi-Zoccai, Tulio Caldonazo, Michael Farkouh, Mohamed Rahouma, John Puskas, Sigrid Sandner, and Mario F.L. Gaudino.
- J Am Coll Cardiol. 2024 Feb, 83 (5) 549–558.
Bibliografía
- Maron DJ, Hochman JS, Reynolds H et al. ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020 Apr 9;382(15):1395-1407.
- Redfors B, Stone GW, Alexander JH et al. Outcomes According to Coronary Revascularization Modality in the ISCHEMIA Trial. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 6;83(5):549-558.
