Los pacientes mayores suelen ser menos candidatos al implante de terapias de resincronización cardiaca (TRC) para el manejo de la insuficiencia cardiaca. Por ello, los autores de este estudio se propusieron describir las diferencias en cuanto a respuesta clínica, complicaciones y resultados del implante de TRC respecto a los pacientes más jóvenes.
Con este objetivo diseñaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que incluyeron a pacientes no seleccionados de forma consecutiva que hubiesen recibido tratamiento con TRC entre marzo de 2008 y julio de 2017. Recogieron las complicaciones, la respuesta clínica y ecocardiográfica, las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la mortalidad por cualquier causa y compararon dichos parámetros entre pacientes < 70 años, entre 70 y 79 años y con 80 años o más.
Así, reunieron una muestra de 574 pacientes (con una media de edad de 76 años [rango intercuartílico 68-81]), siendo el 73,3% varones. Respecto a su estado basal, los pacientes ≥ 80 años presentaban síntomas de mayor gravedad, tenían más comorbilidades y con menor frecuencia recibían un tratamiento médico integral, a pesar de que la función ventricular izquierda fuese similar. Además, en los pacientes mayores era más frecuente el implante de marcapasos-TRC que de desfibriladores-TRC. En cuanto a las complicaciones, estas fueron infrecuentes y no aparecieron con mayor frecuencia en ancianos. La edad tampoco resultó un predictor de respuesta clínica o ecocardiográfica al TRC (respondieron el 67,2% de los pacientes < 70 años, el 71,2% de los que tenían entre 70 y 79 años y el 62,6% de ≥ 80 años; p = 0,43). El tiempo hasta la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca también fue similar entre los grupos (p = 0,28). La supervivencia a 10 años fue inferior para los pacientes mayores (49,9% para los < 70 años, 23,9% para los que tenían entre 70 y 79 años y 6,8% para aquellos ≥ 80 años; p < 0,001).
Con todo ello, los autores concluyeron que los beneficios del TRC en cuanto a sintomatología y función ventricular izquierda no fueron diferentes en pacientes mayores, a pesar de presentar más comorbilidades y un tratamiento médico menos optimizado. Esto apoya el uso de este tipo de dispositivos en estos pacientes.
Comentario
Los dispositivos TRC juegan un papel importante en el tratamiento de diversas patologías, siendo su objetivo el de restaurar la sincronía entre las diferentes cámaras cardiacas. Un ejemplo de ello son los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida con QRS ancho, que suponen hasta un tercio de todos los pacientes con dicho síndrome, y que presentan un mayor riesgo de complicaciones y de muerte por cualquier causa1.
La prevalencia de insuficiencia cardiaca aumenta con la edad, siendo superior al 8% en los mayores de 75 años y la primera causa de hospitalización por encima de los 65 años en los países desarrollados2. Sin embargo, a menudo los pacientes mayores no se consideran candidatos al implante de dispositivos de TRC por diferentes motivos, entre los que se pueden encontrar el mayor riesgo de complicaciones o la menor esperanza de vida.
Por este motivo, los autores del presente artículo se propusieron conocer si existen diferencias en cuanto a respuesta clínica, complicaciones y resultados en función de la edad. Para ello, incluyeron a los pacientes a los que se les colocaba un dispositivo TRC durante un periodo de 5 años y los dividieron en tres grupos etarios (menores de 70 años, entre 70 y 79 años y con 80 años o más), estudiando diferentes aspectos demográficos, comorbilidades y evolución clínica. Con todo ello, concluyeron que no existen diferencias en función de la edad en cuanto a respuesta clínica ni a complicaciones, siendo mayor la mortalidad por cualquier causa en pacientes de edad avanzada.
Este resultado es concordante con el hallado en otros estudios en los que se apuntaba que los pacientes mayores a los que se les aportaba este tratamiento también mostraban mejoría en la función ventricular izquierda, los diámetros de dicha cavidad y en su clase funcional. En ellos la mortalidad por cualquier causa también resultó superior en pacientes de edad avanzada, algo que puede ser explicado por el mayor número de comorbilidades3.
Sin embargo, a la hora de analizar los resultados del estudio que nos ocupa es necesario tener en cuenta diferentes aspectos. Uno de ellos es que los autores no especifican el motivo del implante del dispositivo, por lo que no es posible conocer si se ha hecho como parte del tratamiento de la insuficiencia cardiaca o por otras razones, tales como alteraciones en la conducción auriculoventricular. Asimismo, tampoco queda clara la causa de la insuficiencia cardiaca. Ambos son aspectos importantes ya que pueden condicionar la magnitud de la mejoría clínica y la respuesta al dispositivo, y por tanto, actuar como confusor al interpretar los resultados.
Otro aspecto relevante es que no existe homogeneidad para definir cómo se va a considerar la respuesta al tratamiento, pues describen que se debe conseguir una mejoría de la FEVI de al menos un 10%, pero también consideran válido una mejoría en la estimación visual de dicho parámetro. Consecuentemente, para algunos pacientes se utilizan parámetros objetivos mientras que para otros se tiene en cuenta una estimación más subjetiva, lo que, junto a que no se analiza la variabilidad interoperador en la realización de la ecocardiografía, puede suponer una limitación en la interpretación de los resultados. Además, tampoco se especifica el momento en el que se realiza esta prueba ni si es en el mismo momento para todos los participantes en el estudio.
En contraposición, el principal punto fuerte de este estudio es el de demostrar que el implante de dispositivos TRC supone una mejoría clínica y de calidad de vida, sin aumentar las complicaciones, en pacientes de edad avanzada, teniendo en cuenta que constituyen la población de mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca y que a menudo están infrarrepresentados en el diseño de los estudios. Por ello, debe ser una terapia a tener en cuenta independientemente de la edad.
Uno de los motivos por los que probablemente estos dispositivos se implantan menos en pacientes de edad avanzada es la complejidad de la técnica. Sin embargo, en los últimos años se encuentran en auge las técnicas de estimulación de rama izquierda, que han demostrado eficacia en la TRC, junto con otras ventajas como una mayor mejoría de la FEVI y un mayor estrechamiento del QRS basal4. El desarrollo de esta técnica podría contribuir a reducir el número de pacientes mayores con estimulación convencional en ápex de ventrículo derecho.
Por todo ello, a pesar de las limitaciones descritas, el artículo analizado pone de manifiesto la importancia de evitar descartar el implante de dispositivos TRC en base a la edad, pues los pacientes mayores también se benefician de los mismos sin presentar más complicaciones, siendo además uno de los grupos más afectados por patologías que pueden necesitar su colocación.
Referencia
Outcomes following cardiac resynchronisation therapy in older people
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