El síndrome coronario agudo se produce a menudo por progresión rápida o complicación de placas ateroscleróticas angiográficamente no significativas previamente. Hay evidencia por estudios anatomopatológicos y de imagen de que las placas con un gran núcleo lipídico recubierto por una capa fibrosa muy fina (< 65 micras) tienen un alto riesgo de complicación, y se denominan por ello placas vulnerables. Sin embargo, hasta la fecha no había ningún ensayo aleatorizado grande que hubiera demostrado el beneficio de tratar de forma preventiva las placas vulnerables cuando son funcionalmente no significativas.
El PREVENT fue un ensayo multicéntrico, abierto, controlado y aleatorizado realizado en 15 hospitales de investigación en cuatro países (Corea del Sur, Japón, Taiwán y Nueva Zelanda). Se aleatorizaron pacientes de 18 años o más con placas coronarias vulnerables no significativas (FFR > 0,80) identificadas por imagen intracoronaria a una intervención coronaria percutánea más tratamiento médico óptimo o a un tratamiento médico óptimo solo. Se hizo seguimiento anual de todos los pacientes hasta que terminó el seguimiento de 2 años del último paciente reclutado. El objetivo primario fue un combinado de muerte cardiaca, infarto del vaso diana, revascularización del vaso diana indicada por isquemia u hospitalización por angina inestable o progresiva, evaluada en la población por intención de tratar a los 2 años.
Entre 2015 y 2021 se evaluaron 5.627 pacientes, de los cuales se aleatorizaron 1.606 a angioplastia (n = 803) o solo tratamiento médico (n = 803). Tres cuartas partes eran hombres. A los 2 años, el objetivo se produjo en tres pacientes (0,4%) en el grupo de angioplastia y en 27 (3,4%) pacientes en el grupo de tratamiento médico (diferencia absoluta -3,0 puntos porcentuales [intervalo de confianza del 95%: –4,4 a –1,8]; p = 0,0003). El efecto de la angioplastia preventiva fue en la misma dirección en todos los componentes del objetivo primario.
Se estudió también un objetivo secundario orientado a paciente, consistente en muerte, infarto o revascularización de cualquier vaso coronario, y también se apreció una reducción en el riesgo de este objetivo: 3,0% frente al 5,2%, con un riesgo relativo de 0,69, estadísticamente significativo.
La mayoría de los pacientes tenían enfermedad coronaria crónica (85%). La estenosis angiográfica media por angiografía cuantitativa era del 56% y 52% en los grupos de intervención y control, y la FFR era por protocolo mayor de 0,8 en todos los pacientes, con una media de 0,87. Respecto a los criterios de vulnerabilidad, el ensayo permitía estudiar a los pacientes con ecografía intravascular (IVUS), espectroscopía cercana al espectro infrarrojo (NIRS) o tomografía de coherencia óptica. En la práctica, casi todos los pacientes (95%) fueron estudiados con IVUS, en algunos casos asociados a NIRS, pero es de resaltar que en la mayoría de los casos la vulnerabilidad de la placa se estableció por criterios de carga de placa y área luminal, y no por contenido lipídico y capa fina.
Otro aspecto importante de este estudio es que se comenzó haciendo con la plataforma bioabsorbible ABSORB, y un tercio de los pacientes del grupo de intervención se trataron con ella; posteriormente, cuando se retiró del mercado, se cambió al stent farmacoactivo Xience en el resto de los pacientes incluidos. Esto puede haber penalizado al grupo de intervención (hubo dos trombosis de ABSORB), aunque hay que reconocer que es llamativa la baja tasa de eventos que tuvieron.
Comentario
No cabe duda de que se trata de un ensayo importante, con potencial de causar un cambio de paradigma en el tratamiento de la enfermedad coronaria crónica. Por poner en contexto estos resultados, en la actualidad la mejor evidencia a largo plazo sobre revascularización en enfermedad coronaria crónica proviene del ensayo ISCHEMIA, que no mostró un beneficio de la revascularización en pacientes sintomáticos con lesiones significativas crónicas. En ensayo PREVENT presenta unos resultados en sentido contrario, y además en lesiones demostradamente no isquémicas.
No podemos olvidar que el objetivo primario se puede considerar un poco blando desde el punto de vista clínico, ya que un gran número de eventos fueron ingresos por angina inestable, no infartos ni muertes. La propia revascularización guiada por isquemia (utilizada en los ensayos FAME, por ejemplo) ha sido muy criticada como componente del objetivo primario para ensayos de revascularización, pero inevitablemente se incluye en muchos ensayos para aumentar la potencia de eventos.
Por otra parte, los resultados del ensayo pueden estar indicando que no es tanto la isquemia miocárdica lo que aumenta el riesgo de la enfermedad coronaria como el potencial de inestabilización de la placa. Si esto es cierto, debería propiciar un cambio de paradigma en el estudio de la enfermedad coronaria, pasando de una visión centrada en la isquemia (y por tanto en la fisiología o las pruebas no invasivas) a un enfoque mixto que incorpore la imagen intracoronaria y la búsqueda de la placa de alto riesgo.
La tasa de eventos que se encontró en este estudio es llamativamente baja, y creo que se debe a dos factores: por una parte, casi todos los pacientes tenían enfermedad coronaria crónica (84%), lo que no representa adecuadamente las poblaciones que tratamos en la sala de hemodinámica, donde hay un alto porcentaje de pacientes con infarto o angina inestable; por otra parte, fue muy reducido el uso de OCT (5%), que hubiera permitido una definición más certera de la placa vulnerable, tanto por caracterización del núcleo necrótico como por la medición de la capa fina. La mayoría de las placas consideradas vulnerables en este ensayo lo fueron porque la carga de placa era alta y el área luminal mínima estaba reducida, lo que no son criterios muy estrictos de vulnerabilidad. Probablemente esto explica el alto porcentaje de placas incluidas (45%), que es bastante mayor del encontrado en otros estudios.
En estas dos cosas, el ensayo PREVENT se distingue del VULNERABLE, ensayo actualmente en marcha en 40 centros de toda España, que tengo el honor de coordinar con el Dr. Josep Gómez Lara, del Hospital Universitario de Bellvitge. En VULNERABLE nos hemos centrado en la población de más riesgo isquémico dentro de los pacientes sin una indicación formal de angioplastia: la placa no culpable en la fase aguda del infarto con elevación de ST. Queremos aleatorizar 600 pacientes con placa no culpable, no significativa por FFR, y vulnerable con criterios estrictos de OCT. Creemos que en esta población vamos a tener riesgo de eventos mayor en el seguimiento, y si el ensayo es positivo propiciará una nueva indicación de angioplastia y contribuirá al cambio de paradigma en el estudio de la enfermedad coronaria. Llevamos ya una cuarta parte de los pacientes incluidos y necesitamos toda vuestra ayuda para terminar el estudio.
Referencia
- Park S-J, Ahn J-M, Kang D-Y, Yun S-C, Ahn Y-K, Kim W-J, Nam C-W, Jeong J-O, Chae I-H, Shiomi H, Kao H-L, Hahn J-Y, Her S-H, Lee B-K, Ahn TH, Chang K-Y, Chae JK, Smyth D, Mintz GS, Stone GW, Park D-W.
- The Lancet. Published online April 2024. doi:10.1016/S0140-6736(24)00413-6.
