Los betabloqueantes (BB) son fármacos que han evidenciado de forma consistente ser eficaces en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. En otros escenarios como la cardiopatía isquémica, los BB también han mostrado una reducción de mortalidad, aunque se trata de estudios antiguos con un manejo diferente al actual.
Con estas premisas, se diseñó un estudio, de grupos paralelos, abierto, en el que se incluyeron 5.020 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) con FEVI >50% y a los que se realizó un cateterismo cardiaco. Se aleatorizaron en dos grupos: toma de betabloqueantes (metoprolol o bisoprolol) frente a no betabloqueantes. El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa o nuevo IAM y el seguimiento fue de 3,5 años.
Las características entre ambos grupos estuvieron equilibradas. La mediana de edad fue de 65 años y un 22,5% eran mujeres. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más prevalente (46,2%) y la diabetes tipo 2 se observó en un 14% de los pacientes. La toma de BB previa fue de un 11,6% y solo un 0,7% tenían diagnóstico de IC. En cuanto al tipo del IAM, un 35,2% presentó un IAM con elevación del segmento ST. Tras la coronariografía, en un 55,4%, 27%, y 16,6% se detectó en enfermedad de uno, dos y tres vasos, respectivamente; y la revascularización fue mayoritariamente percutánea (95,5%).
Al analizar los resultados, no se observan diferencias entre los dos grupos en el objetivo primario (grupo betabloqueante 7,9% frente al grupo sin betabloqueante 8,3%, p=0,64) ni tampoco en otros endopoints secundarios como muerte por cualquier causa o de causa cardiovascular, IAM, hospitalización por fibrilación auricular o IC. En cuanto a los objetivos de seguridad, tampoco hubo diferencias entre ambos grupos.
Por tanto, el estudio REDUCE-AMI no demostró beneficio clínico del uso prolongado de betabloqueantes en pacientes con IAM que se sometían a coronariografía precoz y FEVI conservada.
Comentario
Los betabloqueantes son fármacos que se han considerado indispensables en el manejo del paciente cardiológico. No obstante, cada vez existen más evidencias sobre la importancia de una valoración individualizada del paciente y de los tratamientos previamente pautados.
En el campo de la IC con FEVI conservada (IC-FEc), se dispone de un metaanálisis1 que no observó beneficio pronóstico de este fármaco, por lo que debemos cuestionar el tratamiento con BB en este perfil de pacientes. Posteriormente, el estudio PRESERVE-HR2 puso en evidencia que la retirada de BB en pacientes con IC-FEc e incompetencia cronotrópica implicaba una mejoría de la capacidad funcional.
En relación con el abordaje del síndrome coronario agudo (SCA), existe evidencia sólida para recomendar el uso del BB tras un SCA en pacientes con FEVI reducida. Sin embargo, los datos disponibles para pacientes con SCA con FEVI >40% son menos consistentes, puesto que la mayoría estaban realizados en la era previa a la revascularización e incluían principalmente pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. En este sentido, el estudio REDUCE-AMI aporta evidencias sobre el tratamiento con BB en el manejo actual del IAM.
En el editorial acompañante al artículo, se resalta que entre las posibles causas de ausencia de beneficio se encuentra que: se trataba de un estudio abierto, los pacientes no eran de “alto riesgo” y todos se sometían a una revascularización precoz que debía demostrar lesiones coronarias obstructivas, además de que la dosis de BB era menor a la dosis objetivo. Por tanto, queda por esclarecer la utilidad de los BB en otros perfiles de IAM (pacientes con lesiones no susceptibles de revascularización o “de bajo riesgo”) y, también, si con dosis más elevadas de BB se hubieran obtenido otros resultados.
Existen varios estudios en marcha que nos van a permitir disponer de más evidencias sobre el uso de BB en el campo de la cardiopatía isquémica. Entre ellos, me gustaría destacar el estudio español REEBOT3 (NT03596385), que incluirá más de 8.000 pacientes con IAM, sin IC y FEVI >40%.
Finalmente, este estudio pone de manifiesto la necesidad de la revaluación de tratamientos “clásicos” adaptados al nuevo manejo de las diferentes patologías.
Referencia
Beta-blockers after myocardial infarction and preserved ejection fraction
- T. Yndigegn, B. Lindahl, K. Mars, J. Alfredsson, J. Benatar, L. Brandin, D. Erlinge,O. Hallen, C. Held, P. Hjalmarsson, P. Johansson, P. Karlstr.m, T. Kellerth, T. Marandi, A. Ravn‑Fischer, J. Sundstr.m, O. .stlund, R. Hofmann, and T. Jernberg.
- N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1372-1381.
