El implante de dispositivos monitorización hemodinámica invasiva (IMH) ha demostrado en diversos estudios que los pacientes con elevación de presión arterial pulmonar (PAP) y presión de aurícula izquierda (PAI) tienen mayores tasas de hospitalización tanto en insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida (FEr) como conservada (FEc). Cuando se guía el manejo terapéutico con los IMH varios ensayos han evidenciado reducción de hospitalizaciones por IC, pero no reducción en la mortalidad. Y aunque hay metaanálisis previos en la literatura sobre IMH en IC, en los que se evaluó la mortalidad, estos estudios no incluyen datos individuales de pacientes, tienen seguimiento corto y combinan tanto pacientes con FEr como FEc.
Dado a estos motivos, los autores de este estudio publican en JACC un metaanálisis que incluye a los tres ensayos aleatorizados con IMH en los cuales se disponía de datos individuales de pacientes y seguimiento más prolongado, para evaluar si el manejo terapéutico guiado por IMH reduce la mortalidad específicamente en el grupo de pacientes con IC-FEr y confirmar la reducción en reingresos hospitalarios por IC reportado en otros estudios.
En el metaanálisis se incluyeron un total de 1.350 pacientes con IC con FEr. El manejo guiado por IMH redujo de forma significativa la mortalidad por todas las causas con una hazard ratio de 0,75 (intervalo de confianza del 95%: 0,57-0,99); p = 0,043. Con respecto a las hospitalizaciones por IC, también hubo una reducción significativa, con una hazard ratio de 0,64 (intervalo de confianza del 95%: 0,55-0,76); p < 0,0001.
Los autores concluyen que el manejo de pacientes con IC-FEr guiado por IMH redujo significativamente la mortalidad y los ingresos por IC. La reducción de ingresos por IC se ve de forma precoz en el primer año de seguimiento y los beneficios observados en reducción de mortalidad ocurrieron después del primer año.
Comentario
El manejo clínico habitual en la descompensación de IC se basa en el tratamiento de la congestión clínica (cuando están presentes síntomas y signos de IC), pero alrededor de 2-3 semanas antes la hospitalización por IC, existe una fase presintomática en la que inicia una elevación de presiones intracardiacas y de PAP (denominada congestión hemodinámica). Esta elevación de presiones está asociada con un aumento en los ingresos hospitalarios por IC y de la mortalidad. Guiar el manejo terapéutico en la fase presintomática de congestión hemodinámica ha sido objeto de estudio en la última década.
En este metaanálisis se incluyeron tres ensayos clínicos con IMH en IC, de los cuales dos de ellos eran con el dispositivo CardioMEMS, dispositivo que se implanta en una rama de la arteria pulmonar y monitoriza la PAP (el GUIDE-HF trial [Hemodynamic–Guided Management of Heart Failure] y el CHAMPION trial [CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients]) y un tercer ensayo realizado con el dispositivo HeartPOD LAP sensor, que es un dispositivo transeptal que monitoriza la PAI (LAPTOP-HF trial [Left Atrial Pressure Monitoring to Optimize Heart Failure Therapy]). El resultado principal del metaanálisis fue que el manejo guiado por IMH en IC-FEr, reducía la mortalidad y confirmaban la reducción en las hospitalizaciones por IC demostrada en estudios previos.
El cambio terapéutico principal en los tres ensayos fue el aumento en la dosis de diurético guiada por los IMH en la fase presintomática, destacando los investigadores que el actuar de forma proactiva durante la congestión hemodinámica, antes del inicio de signos y síntomas, reduce el riesgo de tener un ingreso hospitalario por IC. Con respecto a la mortalidad, resaltan que el beneficio evidenciado en el grupo de IMH, desde su punto de vista no es sorprendente, ya que fisiopatológicamente la elevación de la PAP o de la PAI están asociadas con diversos mecanismos como la activación simpática, el incremento en la frecuencia cardiaca, el incremento en el estrés parietal, el deterioro de función renal o un mayor riesgo de arritmias y por tanto, la mejoría en términos de mortalidad pudiera deberse a contrarrestar uno o varios de estos mecanismos, al iniciar de forma precoz tratamiento durante la congestión presintomática.
Este metaanálisis tiene varias limitaciones, destacando; los tres ensayos fueron realizados previamente a la introducción de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Tan solo el 48% de los pacientes en el ensayo GUID-HF estaban con inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNi) y en los otros dos estudios (CHAMPION y LAPTOP-HF), aún no se había introducido el ARNi en el momento de realización de los ensayos. Ambos grupos farmacológicos han demostrado reducción de eventos en el combinado de ingresos hospitalarios por IC y mortalidad en IC-FEr, generando dudas sobre el beneficio pronóstico que pudiera añadir el IMH a los cuatro pilares del tratamiento médico óptimo en la actualidad; otra limitación es la relacionada con el tipo de dispositivo de telemonitorización invasiva, ya que no era el mismo en todos los ensayos (unos medían PAP y otros PAI); tampoco el tiempo de seguimiento era similar, en el ensayo GUIDE-HF fue más corto (12 meses) siendo este ensayo afectado por la pandemia COVID-19; con respecto al cegamiento, existían diferencias entre los ensayos, ya que el LAPTOP-HF fue abierto y los pacientes tenían acceso a la PAI; este último ensayo fue terminado por complicaciones relacionados con el implante del dispositivo.
Pese a que estos resultados sugieren un beneficio consistente en reducción de ingresos hospitalarios en pacientes con IMH en IC-FEr y por primera vez queda demostrada reducción en la mortalidad, las limitaciones antes reflejadas probablemente dificulten la generalización de los resultados, siendo necesario conducir más estudios que comparen en la actualidad el beneficio añadido del IMH sobre los cuatro pilares del tratamiento neurohormonal.
Referencia
- JoAnn Lindenfeld, Maria Rosa Costanzo, Michael R. Zile, Anique Ducharme, Richard Troughton, Alan Maisel, Mandeep R. Mehra, Sara Paul, Samuel F. Sears, Frank Smart, Nessa Johnson, John Henderson, Philip B. Adamson, Akshay S. Desai, William T. Abraham, on behalf of the GUIDE-HF, CHAMPION, and LAPTOP-HF Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 13;83(6):682-694. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.030. PMID: 38325994.
