El estudio NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention Trial; clinicaltrials nº. NCT01057173) comparó el uso de TAVI, utilizando el dispositivo Corevalve (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, USA), frente a la cirugía de sustitución valvular aórtica (SAVR), siendo uno de los primeros estudios aleatorizados que compararon TAVI y SAVR con prótesis biológica y por ello, uno de los que más información han aportado en el seguimiento a largo plazo de ambas terapias en pacientes con estenosis aórtica grave.
Se realizó en tres hospitales de Suecia y Dinamarca, incluyendo 280 pacientes con estenosis aórtica grave y una edad de ≥ 70 años, con acceso mayoritariamente transfemoral, siendo el 82% de los pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Pese a los 10 años transcurridos, la población estudiada es muy similar a la que actualmente tratamos con TAVI en la mayoría de los centros, siguiendo las actuales guías de práctica clínica y, por tanto, sus resultados son extrapolables a la población actual.
El endpoint primario del estudio fue la combinación de muerte por cualquier causa, ictus o infarto agudo de miocardio a un año, y el seguimiento a un año mostró que este evento combinado ocurrió en el 13,1% de los pacientes asignados a TAVI y el 16,3% con SAVR (p=NS). No hubo diferencias significativas en los eventos clínicos por separado (muerte 2,1% frente al 3,7%; ictus 1,4% frente al 3,0%; e infarto 2,8% frente al 6,0%, con TAVI y SAVR, respectivamente). La TAVI se asoció a una tasa significativamente mayor de necesidad de marcapasos permanente (34,1% frente al 1,6%, p < 0,001), pero a una menor de una serie de eventos clínicos graves relacionados sobre todo con las complicaciones periprocedimiento como la fibrilación auricular de nueva aparición (16,9% frente al 57,8%; p< 0,001), la insuficiencia renal aguda (0,7% frente al 6,7%; p = 0,01) y las hemorragias graves (11,3% frente al 20,9%; p = 0,03). Desde el punto de los datos funcionales a un año, la TAVI se asoció a una mayor tasa a un año de insuficiencia perivalvular moderada o grave (14,9% frente al 0,9%), pero con un mayor orificio efectivo del área aórtica (1,7 frente al 1,3 cm2) y menor gradiente medio (8,6 frente al 12,5 mmHg).
Estos datos clínicos observados en el primer año de seguimiento se han ido manteniendo en las sucesivas actualizaciones del seguimiento de este estudio. Al año de seguimiento, no se objetivaron diferencias significativas en el endpoint combinado (15,8% frente al 18,8%), mortalidad global (8,0% frente al 9,8%), ictus (3,6% frente al 5,4%) o infarto de miocardio (5,1% frente al 6,0%; todos TAVI frente a SAVR respectivamente).
En el seguimiento a 5 años, tampoco hubo diferencias significativas en el evento combinado (38,0% frente al 36,3%) o por separado (muerte 27,6% frente al 28,9%; ictus 9,0 frente al 7,4%; infarto de miocardio 7,7% frente al 7,4%; todo TAVI frente al SAVR, respectivamente). En este seguimiento a 5 años, se comprobó la persistencia de los datos hemodinámicos observados anteriormente: mayor tasa de insuficiencia perivalvular moderada con
TAVI (8,2% frente al 0,0%; ningún caso de insuficiencia grave), pero también mayor orificio efectivo de la válvula aórtica (1,66 frente al 1,23 cm2) y menor gradiente medio con TAVI (8,2 frente a 1,7 mmHg). De hecho y un poco posteriormente, se publicó un seguimiento focalizado en el deterioro estructural moderado o grave de la válvula a un seguimiento medio de 6 años, siendo este deterioro de la válvula menos frecuente con TAVI que con SAVR (4,8% frente al 24,0%; p < 0,001).
Finalmente, en un seguimiento clínico a 8 años, seguía demostrándose la equivalencia en datos clínicos entre ambos tratamientos: evento combinado 54,5% frente al 54,8%; mortalidad 51,8% frente al 52,6%; ictus 8,3% frente al 9,1%; e infarto 6,2% frente al 3,8%, TAVI frente a SAVR, respectivamente.
En esta publicación se reportan los datos de seguimiento a 10 años. Se consiguió el seguimiento de la gran mayoría de los pacientes incluidos en el estudio (98,9%) y de ellos 101 (36,1%) sobrevivieron y en el 81,2% había datos ecocardiográficos disponibles. Tras 10 años, el evento combinado tuvo exactamente la misma incidencia en los dos grupos comparados (65,5%). La mortalidad a 10 años fue 62,7% con TAVI y 64,0% con cirugía (p = 0,8). La mortalidad cardiovascular fue también similar (49,5% con TAVI frente al 51,2% con SAVR; p = 0,7). La tasa de ictus fue 9,7% con TAVI y 16,4% con cirugía, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,1). La tasa de infarto fue 11,0% con TAVI frente al 8,2% con cirugía (p = 0,4). En la figura 1 se muestran las curvas de Kaplan-Meier con la incidencia de mortalidad y del evento combinado.
En cuanto a la clase funcional, no hubo tampoco diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos (clase I-II en el 83,7% de pacientes TAVI frente al 80,6% con cirugía; p = 0,93). En relación con los datos ecocardiográficos, en ambos grupos de tratamiento, el orificio efectivo fue disminuyendo con el tiempo, y el gradiente medio fue aumentando, pero siempre los datos fueron más favorables a la TAVI. Es decir, con el paso de los años, y en todos los momentos del seguimiento, el beneficio inicial de los datos hemodinámicos de la TAVI se mantuvo en comparación a la cirugía. De igual forma, la tasa inicialmente más alta de regurgitación paravalvular con la TAVI también persistía a los 10 años. A los 10 años de seguimiento, la tasa de insuficiencia paravalvular moderada o grave fue 11,1% con TAVI y 0% con cirugía (p < 0,05). Sin embargo, la tasa de insuficiencia grave tanto perivalvular como global (incluyendo perivalvular e intraprotésica) mostraba diferencias menores (2,2% con TAVI frente al 0% con cirugía).
Se aportan datos importantes en lo que respecta a la durabilidad de las prótesis. En el estudio NOTION no se utilizaron estrictamente los criterios originales del VARC-3 de degeneración valvular. Estos criterios diferencian entre el fallo de la bioprótesis y su disfunción. Es importante diferenciar ambos conceptos:
- Fracaso o fallo de la bioprótesis: muerte relacionada con la válvula, un deterioro estructural grave de la válvula o reintervención de la prótesis por su disfunción.
- Disfunción protésica: a su vez incluye cuatro conceptos diferentes:
- Deterioro estructural de la válvula (DEV): incremento del gradiente medio (≥ 20 mmHg e incremento ≥ 10 mmHg con respecto a 3 meses previos para DEV moderado y ≥ 30 mmHg e incremento en ≥ 20 mmHg para para DEV grave) o aparición de una nueva regurgitación intra-protésica (moderada para el DEV moderado y grave para el DEV grave).
- Deterioro no estructural de la válvula (DNEV): regurgitación perivalvular moderada o grave o mismatch de la prótesis. El mismatch se considera moderado si el índice valvular aórtico es 0,65-0,85 cm2/m2 en pacientes con índice de masa corporal (IMC) es < 30 kg/m2 o 0,55-0,7 cm2/m2 si en índice de masa corporal es ≥ 30 kg/m2. El mismatch es grave si el índice valvular aórtico es < 0,65 y <0,55, respectivamente.
- Trombosis protésica con repercusión clínica.
- Endocarditis infecciosa según los criterios de Duke.
Comparando tanto la disfunción grave de la prótesis como el fallo de la prótesis entre pacientes tratados con TAVI y con cirugía, no hubo diferencias significativas en el fallo de la prótesis (7,9% con TAVI frente al 13,8% con SAVR; p=0,3), pero sí una tasa significativamente inferior de disfunción de la prótesis con TAVI (20,5% frente al 43,0% con cirugía; p< 0,001).
Desgranando los diferentes componentes del fallo de prótesis y de la disfunción protésica grave, se puede observar cómo el único componente en el que los resultados de la TAVI fueron desfavorables fue en la tasa de insuficiencia perivalvular grave, siendo sin embargo significativamente mejores los datos relacionados con el mismatch y los gradientes, de tal forma que los datos de disfunción protésica grave fueron globalmente menores con la TAVI. La tasa tanto de trombosis clínica de la prótesis como de endocarditis infecciosa fueron similares con ambos grupos de tratamiento.
Los autores concluyen por tanto que en pacientes con estenosis aórtica grave y bajo riesgo quirúrgico, tras un seguimiento de 10 años, la TAVI en comparación con la cirugía de recambio valvular muestra similares eventos clínicos, siendo la disfunción protésica menor con la TAVI que con la cirugía, sin diferencias en el fallo de la bioprótesis en ambos grupos.
Comentario
La TAVI se ha establecido como un tratamiento de la estenosis aórtica no solo válido, sino preferido por la mayor parte de los pacientes y los médicos en detrimento de la cirugía. Esto es debido fundamentalmente a la sólida evidencia científica acumulada a lo largo de los años a través de estudios aleatorizados y a sus resultados a corto plazo, mucho menos agresivos que la cirugía y con una recuperación mucho más corta. Sin embargo, las dudas sobre la eficacia y seguridad a largo plazo de la TAVI y sobre el comportamiento hemodinámico y el potencial deterioro de la válvula a lo largo de los años se han utilizado en ocasiones como argumentos para no indicar TAVI en algunos pacientes, especialmente en los más jóvenes.
Los datos a 10 años del estudio NOTION refuerzan la utilización de la TAVI en lugar de la cirugía cuando esta se lleve a cabo con una prótesis biológica, y contribuyen a despejar las dudas que pudieran persistir al respecto. Los resultados clínicos se mantienen, sin objetivarse diferencias en los eventos clínicos y pero la disfunción valvular es significativamente menor con la TAVI frente a la cirugía, sin que esto conlleve diferencias en el fallo de la bioprótesis.
Los resultados a largo plazo del estudio NOTION no solo son una confirmación sobre el uso de la TAVI en los pacientes con estenosis aórtica en el escenario actual, sino que además, suponen una base sobre la que establecer nuevos criterios para su implante, dados sus buenos resultados a largo plazo y su menor degeneración valvular en comparación con la cirugía convencional, en pacientes más jóvenes o incluso valorar el riesgo beneficio en estudios aleatorizados en pacientes con estenosis aórtica moderada. Sin lugar a duda, la evidencia sobre el uso de la TAVI en los pacientes con estenosis aórtica sigue aumentando y lo seguirá haciendo en el futuro próximo.
Referencia
Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial
- Hans Gustav Hørsted Thyregod, Troels Højsgaard Jørgensen, Nikolaj Ihlemann, Daniel Andreas Steinbrüchel, Henrik Nissen, Bo Juel Kjeldsen, Petur Petursson, Ole De Backer, Peter Skov Olsen, and Lars Søndergaard.
- J Am Coll Cardiol. 2015 May 26;65(20):2184-94. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.014. Epub 2015 Mar 15. PMID: 25787196.
