Los datos sobre la seguridad del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (CPOI) en la población geriátrica son limitados. Se presenta un estudio cuyo objetivo es comparar los resultados del CPOI en pacientes ancianos, divididos en dos grupos: octogenarios (≥ 80 años) y nonagenarios (≥ 90 años), frente a una población más joven (≤ 79 años).
Se realiza un estudio de cohortes retrospectivo utilizando una muestra de pacientes de una base de datos estadounidense de uso público, National Inpatient Sample databas o NIS, para identificar aquellos pacientes a los que se les había realizado un CPOI entre los años 2016 y 2020. Se compararon los resultados respecto a seguridad hospitalaria entre pacientes octogenarios y nonagenarios, frente a pacientes más jóvenes. El resultado primario fue una combinación de mortalidad hospitalaria por todas las causas o accidente cerebrovascular. Los resultados secundarios incluyeron complicaciones del procedimiento definidos como taponamiento cardiaco, hemorragia grave, complicaciones vasculares, necesidad de transfusión o insuficiencia renal; duración de la estancia hospitalaria y coste total. Se realizaron análisis mediante modelo de regresión logística. De los 84.140 pacientes incluidos, el 32,9% eran octogenarios, el 2,8% nonagenarios y el 64,3% tenían ≤ 79 años. Se observó que los pacientes octogenarios y nonagenarios tenían el mismo riesgo de presentar un evento primario respecto a los pacientes más jóvenes (odds ratio ajustado [ORa] 1,41; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,93-2,13 para octagenarios y ORa 1,69; IC 95%: 0,67-3,92 para nonagenarios). En cuanto a los resultados secundarios; la ratio de complicaciones durante el procedimiento, duración de la estancia y costes hospitalarios fue similar en todos los grupos (p > 0,05). Sin embargo, los pacientes geriátricos, tuvieron mayor probabilidad de complicaciones vasculares (ORa 1,47; IC 95%: 1,08-1,99 octogenarios y ORa 1,60; IC 95%: 1,18-2,97 para nonagenarios).
Por tanto, en base a los resultados de este estudio, los autores concluyen que el CPOI en la población geriátrica tiene un perfil de seguridad similar al de los pacientes más jóvenes excepto por una mayor probabilidad de complicaciones a nivel vascular.
Comentario
La fibrilación auricular (FA) aumenta el riesgo de presentar un accidente cerebrovascular cardioembólico, siendo la orejuela izquierda la zona donde más comúnmente se forman los trombos. Para evitar la formación de trombos es primordial la anticoagulación. En pacientes con un riesgo hemorrágico elevado o con contraindicación para la anticoagulación, el CPOI supone una alternativa.
En los últimos años, el número de procedimientos de CPOI está aumentando en todos los grupos de edad. Esta tendencia aparece reflejada en este estudio, en el cual se observa que en los cuatro años (2016-2020) en los que se analiza a los pacientes, el número de intervencionismo de CPOI se multiplicó por cinco (p < 0,01). Los datos de este estudio se encuentran en consonancia con lo que ocurre en nuestro medio y es que el número de procedimientos de CPOI en los últimos años ha sufrido un incremento sobresaliente, pasando de 644 procedimientos en el año 2018 a 1.544 en el 2022, según datos del último registro de la Asociación Española de Cardiología Intervencionista.
La seguridad del CPOI en la población no anciana ha sido ampliamente validada, ejemplo de ello son los resultados de estudios PROTECT AF1, PREVAIL2 o PRAGUE-173. La edad media de los pacientes incluidos en estos ensayos clínicos se encuentra en torno a los 70-75 años, por tanto, la población anciana, precisamente aquella que más está aumentado en los últimos años, en la que la prevalencia de FA es mayor y en la que con mayor frecuencia puede existir una contraindicación o riesgo para la anticoagulación, la evidencia sobre la seguridad del CPOI es más limitada.
Hasta el momento, se han publicado pequeños estudios que tienen el objetivo de evaluar si existen diferencias en cuanto al riesgo-beneficio del CPOI en la población anciana frente a la población más joven4,5. Sin embargo, el potencial que tiene este estudio frente al resto de los publicados hasta la fecha es el gran número de pacientes ancianos incluidos, siendo 27.740 pacientes octogenarios y 2.320 nonagenarios. Un volumen de pacientes no alcanzado en ningún otro estudio, otorgando una mayor robustez a los resultados.
En cuanto a las características basales de los pacientes incluidos en el estudio, se observan diferencias llamativas. A pesar de tratarse de pacientes mayores, el grupo de octogenarios y nonagenarios, presentaban una puntuación en las puntuaciones de comorbilidad de Elixhauser y Charlson menor que los pacientes más jóvenes (p < 0,01). Esta diferencia puede atender a varias razones. Por un lado, los pacientes más ancianos a los que se les plantea un CPOI probablemente sean seleccionados para el procedimiento de manera más estricta que pacientes más jóvenes. Por otro lado, el hecho de haber alcanzado dicha edad sugiere que son pacientes robustos, con mayor reserva fisiológica ante situaciones de estrés respecto a pacientes de su misma edad o incluso más jóvenes.
En términos generales, los resultados del procedimiento son muy buenos. El objetivo primario incluía la mortalidad por todas las causas o accidente cerebrovascular con una tasa del 0,9% (IC 95%: 0,7-1%). Tras ajustar por posibles factores de confusión, utilizando un análisis multivariable, no se observan diferencias entre los grupos tanto en el objetivo primario como en el secundario (p < 0,05). Únicamente, se observan diferencias respecto a complicaciones vasculares definidas como un compuesto de fístula arteriovenosa, aneurisma, hematoma, sangrado retroperitoneal o tromboembolismo venoso. Esta diferencia puede estar relacionada con el mayor porcentaje de mujeres en el grupo de pacientes octogenarios y nonagenarios (p < 0,01). Existen estudios que han demostrado que las mujeres tienen mayor probabilidad de complicaciones vasculares debido a un menor tamaño corporal y una anatomía vascular más compleja6. A pesar de la diferencia en dichas complicaciones, el estudio no muestra diferencias en cuanto a la estancia hospitalaria (p = 0,40) y costes (p = 0,10), lo que sugiere que las complicaciones vasculares que se producían probablemente no fueran importantes, sin tener un impacto destacable en el pronóstico intrahospitalario del paciente.
Un aspecto que señalar del estudio es que únicamente analiza los resultados intrahospitalarios. Es cierto que en los pacientes ancianos preocupa el impacto que pueda tener una hospitalización, no solo los resultados inmediatos del intervencionismo y las posibles complicaciones derivadas del mismo, si no también otras comorbilidades que puedan presentarse como la insuficiencia renal, infecciones, delirium, etc., lo que conlleva una mayor mortalidad hospitalaria, estancia y coste total. Aun así, sería interesante y necesario realizar estudios de seguimiento a largo plazo.
En conclusión, la edad cronológica no debe ser el único factor a valorar cuando se seleccione un paciente para el CPOI. Se demuestra que pacientes octogenarios y nonagenarios con las mismas características que pacientes más jóvenes, presentan resultados clínicos similares exceptuando la mayor probabilidad de complicaciones vasculares. Por tanto, este deberá ser un aspecto a tener en cuenta a la hora de realizar el procedimiento, extremando todas las medidas posibles a la hora de realizar el intervencionismo.
Referencia
In-hospital safety outcomes of left atrial appendage occlusion in octogenarians and nonagenarians
- Ismayl M, Ahmed H, Goldsweig AM, Freeman JV, Alkhouli M.
- Europace. 2024;26(3):euae055.
Bibliografía
- Reddy VY, Sievert H, Halperin J, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial. 2014;312(19):1988–1998.
- Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 16;64(11):1186]. J Am Coll Cardiol. 2014;64(1):1-12.
- Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75(25):3122-3135.
- Munir MB, Khan MZ, Darden D, et al. Association of advanced age with procedural complications and in-hospital outcomes from left atrial appendage occlusion device implantation in patients with atrial fibrillation: insights from the National Inpatient Sample of 36,065 procedures. J Interv Card Electrophysiol. 2022;65(1):219-226.
- Cepas-Guillén PL, Schmidt B, Berti S, et al. Left Atrial Appendage Occlusion in Nonagenarians. J Invasive Cardiol. 2022;34(4):E296-E298.
- Rodriguez-Gabella T, Zimarino M, Barbanti M, et al. Sex based analysis of the impact of red blood cell transfusion and vascular bleeding complications related to TAVI- The TRITAVI-Women. Int J Cardiol. 2021 Mar 1: S0167-5273(21)00375-2.
