La reserva de resistencia microvascular (MRR) se ha introducido recientemente como un índice para valorar la capacidad de vasodilatación de la microcirculación, independientemente de la existencia de enfermedad coronaria epicárdica. Se desconoce el valor pronóstico del MRR en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST).
El objetivo de este análisis fue investigar tanto el valor pronóstico del MRR en pacientes con IAMCEST como su posible asociación con la obstrucción microvascular, la hemorragia intramiocárdica y el tamaño del infarto, obtenidos en la resonancia magnética.
En cuanto a la metodología, se analizan los datos de 6 cohortes de pacientes en los que además de medirse el IMR (índice de resistencia microvascular) directamente tras angioplastia primaria en pacientes con IAMCEST se midió además el MRR. El endpoint primario era el combinado de todas las causas de mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca.
La población de estudio consta de 446 pacientes. La edad media fue 61,6 ±11,2 años, el 82-1% fueron varones. En el 45% de los pacientes la arteria responsable del IAMCEST fue la arteria descendente anterior, en el 14,1% la circunfleja y en el 40,4% la coronaria derecha. Se realizó resonancia en el 66,4% de forma precoz con una mediana de dos días desde el infarto, incluyéndose en el protocolo del estudio secuencias de sangre negra T2 y de realce tardío de gadolinio.
El punto de corte óptimo del MRR para predecir el endpoint primario fue de 1,25 con un área bajo la curva de 0,72. Con una mediana de seguimiento de 3,1 años (Q1-Q3: 1,5-6,1 años) la mortalidad total y los ingresos por insuficiencia cardiaca ocurrieron en un 27,3% en el grupo con MRR bajo ≤ 1,25 frente al 5,9% en el grupo con MRR alto > 1,25 (hazard ratio [HR]: 4,16; IC 95%: 2,31-7,50; p < 0,001).
Aquellos pacientes con un MRR bajo presentaron de forma significativa mayor obstrucción microvascular y hemorragia intramiocárdica en la resonancia magnética, así como una tendencia a un mayor tamaño del infarto y menor fracción de eyección.
Ambos índices, IMR y MRR, fueron predictores independientes de eventos en el análisis multivariante, y además se demostró que tuvieron un efecto sinérgico entre ellos.
El estudio concluye que el MRR medido tras angioplastia primaria en la arteria responsable del infarto fue predictor de todas las causas de mortalidad y de hospitalización por insuficiencia cardiaca durante un seguimiento a largo plazo.
Comentario
El manejo de los pacientes con IAMCEST ha mejorado desde la introducción de la angioplastia primaria. A pesar de ello el riesgo de insuficiencia cardiaca y muerte continúa siendo elevado. La disfunción microvascular juega un papel importante en la fisiopatología del IAMCEST y empeora su pronóstico. El daño por reperfusión empeora la disfunción microvascular y aumenta el tamaño del infarto. Por tanto, será útil encontrar herramientas que midan el daño microvascular y para esto disponemos de dos tipos:
- Resistencia mínima microvascular, casi siempre medida con el IMR. En una publicación previa a este artículo con las mismas 6 cohortes de pacientes, y sobre un total de 1.265 pacientes, Mohamed El Farissi y otros (The Index os Microciculatory Resistance after Primary PCI, J Am Coll Cardiol Interv 2023; 16(19): 2383-92) reportaron que el IMR resultó ser un predictor independiente de muerte medido directamente tras la angioplastia primaria, con un punto de corte de 70. Este IMR alto se asoció con un mayor tamaño del infarto, así como mayor obstrucción microvascular y hemorragia intramiocárdica medidos en la resonancia cardiaca.
- La capacidad vasodilatadora de la microcirculación coronaria. Tradicionalmente se ha medido con el CFR (reserva de flujo coronario) aunque este índice está influenciado por la enfermedad epicárdica. Por ello, como hemos comentado, recientemente se ha introducido el MRR como un nuevo índice que mide la capacidad de vasodilatación de la microcirculación, independientemente de la existencia de enfermedad coronaria epicárdica. El valor pronóstico del MRR se ha demostrado en el síndrome coronario crónico, pero no el IAMCEST, de ahí la importancia de este artículo.
Los índices para medir la microcirculación, IMR y CFR (reserva de flujo coronario) se midieron con la técnica de termodilución para calcular el tiempo medio de tránsito desde la inyección del bolo de suero en reposo hasta la máxima hiperemia. La hiperemia se inducía con adenosina (140 mg/kg/min) o papaverina intracoronaria (10-20 mg). El IMR se definió como la presión distal intracoronaria media durante la máxima hiperemia multiplicado por el tiempo medio de tránsito hiperémico con la siguiente fórmula Pdhyp x Tmnhyp. El CFR se calculó dividiendo el tiempo medio de tránsito en reposo entre el tiempo medio de tránsito en hiperemia. Tmnrest / Tmnhyp. El FRR (reserva fraccional de flujo) se definió como la presión media coronaria distal dividida por la presión media aórtica durante la máxima hiperemia. Pd / Pa.
El nuevo índice MRR se obtiene con la siguiente fórmula (CFR/FFR) x (Parest/Pahyp). Es el cociente entre CFR y FFR con la corrección de los cambios de la presión aórtica desde el reposo a la hiperemia. El MRR mide la capacidad de vasodilatación de la microcirculación, independientemente de la existencia de enfermedad coronaria epicárdica, a diferencia del CFR, lo que hace más específico al MRR para el estudio de la microcirculación coronaria.
Los dos índices, MRR e IMR son predictores independientes de todas las causas de mortalidad o ingresos por insuficiencia cardiaca. Este trabajo demuestra que ambos son claves para describir de forma completa la disfunción microvascular y predecir eventos. Este es el primer estudio que demuestra el valor pronóstico del MRR medido directamente tras la angioplastia primaria en la arteria culpable del IAMCEST.
El MRR tuvo una correlación negativa con el tamaño del infarto, la obstrucción microvascular y la hemorragia intramiocárdica. Y es que este daño miocárdico objetivado en la resonancia cardiaca es mayor cuanto mayor es el daño en la microcirculación aunque se haya restaurado el flujo epicárdico.
Estudios previos habían demostrado el valor pronóstico de la resistencia mínima microvascular medida por el IMR en el IAMCEST y alguno de la capacidad vasodilatadora de la microcirculación utilizando el CFR, pero sabemos que este índice no es específico y está influenciado por la enfermedad en la arteria epicárdica que causa una vasodilatación compensatoria de la microcirculación.
El punto de corte óptimo del MRR para predecir los eventos fue 1,25, más bajo que el encontrado en el escenario de la cardiopatía isquémica estable, indicando un grado de disfunción microvascular más grave.
Los pacientes con MRR ≤ 1,25 tras la angioplastia primaria supusieron el 20% de los casos. El pronóstico fue peor, estimándose en las curvas de Kaplan-Meier un endpoint combinado de muerte cardiaca e ingresos por insuficiencia cardiaca del 30,1% a 10 años. Esta población podría beneficiarse de nuevas terapias que mejorasen la función microvascular en la fase aguda en combinación con la angioplastia primaria. Por el contrario, el 80% restante con MRR > 1,25 dicho endpoint fue de 3,1% a 10 años. Se necesitarían nuevos estudios que confirmaran si dicho punto de corte de 1,25 es el apropiado para la identificación de una población de bajo riesgo con implicaciones en su seguimiento, ya que podrían ser sujetos de alta más precoz y monitorización menos estrecha.
El análisis secundario fue investigar si MRR e IMR eran complementarios para predecir el endpoint combinado y se vio que tenían un efecto sinérgico. A los factores clínicos clásicos (edad, sexo, hipertensión, diabetes, tabaquismo), la adición de ambos índices de la microcirculación supone un valor incremental en la predicción de la mortalidad total u hospitalización por insuficiencia cardiaca de un 38,8 a un 72% con una p < 0,001. En una comparación directa el valor incremental del MMR fue superior al del IMR, pero sin alcanzar la significación estadística. El grupo con mayores eventos fue el compuesto por los pacientes con MRR bajo e IMR alto.
Una limitación de este trabajo es que el MRR se midió con termodilución en bolos y no de forma continua que es más precisa, con la ventaja de que esta última no depende de los valores basales, lo que hace que la influencia de los cambios hemodinámicos sea menor, y además es independiente del operador, lo cual ha demostrado que incrementa su reproducibilidad. Otra limitación es que es un análisis post hoc de datos prospectivos.
Resulta de gran interés poder encontrar nuevos predictores de mal pronóstico en un momento tan precoz como es la angioplastia primaria en el IAMCEST. Así, la identificación de una población de alto riesgo supondría no solo enfatizar en las medidas de vigilancia y monitorización, sino el poder estudiar nuevas terapias cardioprotectoras.
En las pasadas décadas, el resultado de tratamientos experimentales que fueran más allá de la angioplastia primaria para mejorar la disfunción microvascular y disminuir el tamaño del infarto han tenido resultados negativos. Una razón potencial puede ser la selección inadecuada de los pacientes. Este estudio demuestra que el MRR podría ayudar a una mejor selección de los mismos.
Los índices específicos de la microcirculación MRR e IMR podrían usarse para estratificar a los pacientes con IAMCEST en el momento de la angioplastia primaria identificando aquellos con disfunción microvascular que podrían beneficiarse de terapias experimentales cardioprotectoras. Estudios futuros prospectivos deberían confirmar la posición del MRR para guiar intervenciones terapéuticas adicionales a corto y largo plazo en pacientes con IAMCEST.
El mayor interés del presente estudio está en demostrar que una medida de la capacidad vasodilatadora de la microcirculación que no se ve influenciada por la enfermedad epicárdica es un predictor independiente de todas las causas de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca a largo plazo. Y que hay que integrar índices que midan tanto la resistencia como la capacidad de vasodilatación a la hora de medir la microcirculación coronaria teniendo ambos un papel sinérgico.
Referencia
- Rob Eerdekens, Mohamed El Farissi, Giovanni Luigi De Maria, Niels van Royen, Marcel van ‘t Veer, Maarten A.H. van Leeuwen, Stephen P. Hoole, Federico Marin, David Carrick, Pim A.L. Tonino, Nico H.J. Pijls, Massimo Fineschi, Keith G. Oldroyd, Colin Berry, Adrian P. Banning, William F. Fearon, Frederik M. Zimmermann.
- J Am Coll Cardiol 2024;83:2066–2076.
