Recientemente se ha publicado en JACC el artículo “Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Patients With STEMI vs NSTEMI”1. Se trata de un subanálisis del estudio PARADISE-MI publicado en el año 2021 en NEJM2. Recordemos que el estudio PARADISE-MI incluyó a pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y FEVI < 40% o congestión pulmonar y que además presentaran un criterio de riesgo adicional (> 70 años, filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2, diabetes, IAM previo, FA, FEVI < 30%, Killip >III, IAM sin revascularizar). Se aleatorizó a los pacientes a tratamiento con sacubitrilo/valsartán frente a ramipril. En este estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (muerte cardiovascular o aparición de insuficiencia cardiaca).
En este subanálisis se puso el foco en las diferencias entre los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) en comparación con los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). De los 5.661 pacientes incluidos el 76% presentaron SCACEST. Los pacientes con SCASEST (24% de los pacientes) eran estadísticamente mayores y tenían más comorbilidades y antecedentes de revascularización que los pacientes con SCACEST. Además, tras ajustar por los diferentes factores de confusión, los pacientes con SCASEST tuvieron una mayor tasa de muerte cardiovascular o aparición de insuficiencia cardiaca (1,19; intervalo de confianza del 95%: 1,00-1,41; p = 0,05) en comparación con los pacientes con SCACEST. En cuanto al efecto del tratamiento del sacubitrilo/valsartán frente a ramipril en ninguno de los dos grupos de pacientes se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Los autores concluyen que, comparado con ramipril, sacubitrilo/valsartán no reduce el riesgo de muerte o insuficiencia cardiaca en pacientes con IAM y disfunción ventricular, independientemente del tipo de infarto.
Comentario
Este subanálisis refleja en primer lugar la efectividad del tratamiento actual del IAM. La mortalidad se ha reducido de manera espectacular respecto a los datos de estudios de la primera década de los 2000. La mortalidad ha pasado del 20% a los 2 años en el estudio VALIANT (Valsartán vs Captopril vs Valsartán y Captopril en el IAM) al 8% a los 2 años en el presente estudio.
Sin embargo, también muestra uno de los grandes retos de la cardiología actual: la mejora en la atención de los pacientes con SCASEST. Es muy llamativo ver como todos los registros y estudios actuales muestran un peor pronóstico de los pacientes con SCASEST. En un contexto de población cada vez más envejecida y más comórbida es necesario enfocar la atención en este grupo de pacientes para optimizar su tratamiento y mejorar su calidad de vida. La hipótesis inicial de los autores era: dado que los pacientes con SCASEST presentan mayor número de factores de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca, seguramente en este contexto sí puede ser efectivo el tratamiento con sacubitrilo/valsartán. Estos resultados negativos deben de ser una llamada de atención ya que con la evidencia actual el uso de sacubitrilo/valsartán no se justifica en este contexto y puede conducir a iatrogenia (hiperpotasemia, hipotensión sintomática, fracaso renal agudo), especialmente en población con fragilidad.
Este estudio también refleja la necesidad de trabajar en mejores predictores de insuficiencia cardiaca tras un IAM. Los autores incluyeron los pacientes con FEVI < 40% y congestión pulmonar y además un factor de riesgo adicional con la intención de incluir a una población con alto riesgo de padecer insuficiencia cardiaca. Las tasas relativamente bajas de insuficiencia cardiaca reflejan cómo estos factores de riesgo no son suficientemente potentes como para identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. Quizás, con unos predictores de riesgo más eficaces se pudiera seleccionar mejor a la población y en ese contexto puede que el sacubitrilo/valsartán tenga beneficio. Hasta que eso ocurra, no debemos considerar de rutina el uso de sacubitrilo/valsartán en nuestros pacientes con un IAM y una FEVI < 40% que no presenten insuficiencia cardiaca.
Referencia
Angiotensin receptor-neprilysin inhibition in patients with STEMI vs NSTEMI
- Douglas L. Mann, Johny Nicolas, Brian Claggett, Zi Michael Miao, Christopher B. Granger, Prafulla Kerkar, Lars Køber, Eldrin F. Lewis, John J.V. McMurray, Aldo P. Maggioni, Julio Núñez, Mpiko Ntsekhe, Jean-Lucien Rouleau, David Sim, Scott D. Solomon, Philippe Gabriel Steg, Peter van der Meer, Eugene Braunwald, Marc A. Pfeffer, Roxana Mehran.
- J Am Coll Cardiol. 2024 Mar, 83 (9) 904–914.
Bibliografía
- Mann, Douglas L., Johny Nicolas, Brian Claggett, Zi Michael Miao, Christopher B. Granger, Prafulla Kerkar, Lars Køber, et al. «Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Patients With STEMI vs NSTEMI». Journal of the American College of Cardiology 83, n.º 9 (marzo de 2024): 904-14. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.01.002.
- Pfeffer, Marc A., Brian Claggett, Eldrin F. Lewis, Christopher B. Granger, Lars Køber, Aldo P. Maggioni, Douglas L. Mann, et al. «Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction». New England Journal of Medicine 385, n.º 20 (11 de noviembre de 2021): 1845-55. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2104508.
