Es conocido el beneficio del uso de técnicas de imagen intracoronaria para guiar el intervencionismo coronario percutáneo (ICP)1, estando recomendado su uso por las guías de práctica clínica habitual para evaluación de la gravedad de las lesiones en tronco coronario izquierdo (TCI), valoración de reestenosis y optimización de los resultados2,3. Sin embargo, los datos que tenemos de su beneficio en el contexto de síndrome coronario agudo (SCA) proceden de análisis de subgrupos y pequeños estudios, presentando los autores un primer gran estudio aleatorizado en ese contexto.
El estudio IVUS-ACS es un ensayo aleatorizado, multicéntrico, en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico de angina inestable y síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST. Con un planteamiento en dos etapas, los pacientes son aleatorizados 1:1 en un primer momento a ICP guiado por angiografía frente a ICP guiado por ultrasonido intravascular (IVUS); pasados los primeros 30 días sin eventos, son nuevamente aleatorizados a tratamiento con ácido acetilsalicílico más ticagrelor, o bien ticagrelor más placebo (los resultados de esta segunda aleatorización se presentan bajo el nombre ULTIMATE-DAPT en una publicación diferente).
Se incluyeron 3.505 pacientes, 1.753 en el grupo IVUS y 1.752 en el grupo de angiografía. Tras un año de seguimiento completado por > 99% de los pacientes, el endpoint primario de fallo en el vaso diana (combinado de muerte de causa cardiaca, infarto de vaso diana o revascularización de vaso diana) se produjo en 70 pacientes del grupo guiado por IVUS frente a 128 pacientes en el grupo de angiografía (hazard ratio 0,55; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,41-0,74]; p = 0,0001). No se observaron diferencias en cuanto a endpoints de seguridad (sangrados mayores, muerte por todas las causas).
Con estos resultados, los autores concluyen que el uso de IVUS para guiar el tratamiento percutáneo en pacientes con SCA se asocia a menor tasa de fallo de vaso diana al año de seguimiento.
Comentario
El uso de técnicas de imagen intracoronaria forma parte de nuestra práctica habitual, ayudándonos a seleccionar la estrategia a seguir y permitiendo optimizar nuestros resultados. Su beneficio está confirmado en escenarios como la ICP del TCI, no así en el contexto del síndrome coronario agudo, donde tanto las características de las lesiones a tratar como la situación clínica y hemodinámica del paciente difieren del escenario del síndrome coronario crónico.
El estudio IVUS-ACS aporta información importante a la hora de apoyar el uso del IVUS durante el SCA. Se incluyeron pacientes > 18 años, con un cuadro agudo de cardiopatía isquémica, con lesión de novo, y que serían tratados con implante de stent farmacoactivo de segunda generación. Se excluyeron pacientes con contraindicación para antiagregación o anticoagulación, enfermedad renal crónica o esperanza de vida menor de un año. Se establecieron criterios basados en ensayos clínicos previos para considerar ICP optimizada por IVUS (para vaso no TCI: área > 5,0 mm2 o más del 90% del área luminal mínima (ALM) del segmento de referencia, carga de placa en los extremos proximal y distal del stent < 55% y ausencia de disección > 3 mm en longitud; en lesiones de TCI, área > 10 mm2 en TCI, > 7 mm2 para ostium de descendente anterior y > 6 mm2 para ostium de circunfleja). Se incluyeron 3.505 pacientes, sin diferencias significativas en cuanto a características basales, con mediana de edad de 62 años [rango intercuartílico 54-69), con una representación de mujeres del 26,3%. Respecto a la presentación clínica, el 27,8% fueron SCA con elevación del segmento ST, el 31,6% SCA sin elevación del segmento ST y un 40,7% angina inestable. Respecto a la complejidad, el 15,3% de las lesiones eran bifurcaciones, presentando calcificación moderada-grave el 7,7% de los casos. En el grupo de pacientes guiados por IVUS, se implantaron stents más largos, se realizó más optimización con balón posterior y se describió mayor diámetro luminal mínimo (p = 0,0007).
Como endpoint primario, se escogió un combinado de muerte de causa cardiaca, infarto de vaso diana o revascularización de vaso diana, que resultó ser menor en el grupo de IVUS respecto al grupo guiado por angiografía (4,0% frente al 7,3%; HR 0,55; IC 95%: 0,41-0,74; p = 0,0001). Si se revisan los resultados en el grupo IVUS según se consiguiesen los objetivos de optimización o no, el endpoint primario se produjo en un 3,2% de los pacientes con buen resultado según IVUS, frente al 7,1% en pacientes con resultado subóptimo por IVUS. En cuanto a los eventos definidos como endpoints secundarios, no hubo diferencias en cuanto a mortalidad, pero sí en infarto de miocardio (2,5% frente al 3,8%; HR 0,63; IC 95%: 0,43-0,92; p = 0,018) y en necesidad de revascularización de vaso diana (1,4% frente al 3,2%; HR 0,44; IC 95%: 0,27-0,72; p=0,001). No se describieron diferencias significativas en términos de seguridad.
Entre las limitaciones que se pueden mencionar del estudio, los operadores no eran ciegos al uso o no de la imagen intracoronaria. El reclutamiento se produjo durante la pandemia COVID, que motivó que solamente el 11,7% de los pacientes fueron reclutados en países diferentes a China, lo cual podría afectar a su validez externa. También en este sentido, se incluyeron centros con un muy alto volumen de procedimientos, con operadores muy familiarizados con la optimización por imagen. El 40% de los pacientes presentaban cuadros de angina inestable, si bien es verdad que los resultados de reducción de eventos fueron consistentes en los tres subgrupos de presentación y en muchos casos no había disponibilidad de troponina de alta sensibilidad. Tampoco se ofrecen datos específicos sobre el uso del IVUS en lesiones especialmente complejas/calcificadas. Finalmente, los pacientes del grupo de ICP guiada por IVUS presentaron tiempos de procedimiento y volúmenes de contraste mayores, que pueden ser una limitación en pacientes con fracaso renal o inestabilidad hemodinámica.
Con todo ello, los autores presentan un trabajo que avala nuevamente el uso de la imagen intracoronaria, en este caso, en el contexto de síndrome coronario agudo.
Referencia
- Xiaobo Li, Zhen Ge, Jing Kan, Muhammed Anjum, Ping Xie, Xiang Chen, Hamid Sharif Khan, Xiaomei Guo, Tahir Saghir, Jing Chen, Badar Ul Ahad Gill, Ning Guo, Imad Sheiban, Afsar Raza, Yongyue Wei, Feng Chen, Gary S Mintz, Jun-Jie Zhang, Gregg W Stone, Shao-Liang Chen, IVUS-ACS Investigators.
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Bibliografía
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